Sykursjúkling í ofsseðlum

Koma með ofsabjúg sykursýki er margvíslegur dáeinkennist af miklu broti umbrot með sjúkdóminn sykursýki innan umtalsverðrar aukningar á styrk glúkósa í blóðsem nær 55 mmól / l eða meira.

Ógeðsgeisla í dái einkennist af mikilli ofþornun í líkamanum, klórhækkun í blóði, ofnatríumlækkun, exicosis frumu, azotemia. Slík dá er um fimm prósent allra koma, og líkurnar á dauða þess eru frá 20 til 50 prósent.

Þróun dáa á sér stað smám saman. Frá fimm til fjórtán dögum getur forbrigðilegt ástand, sem einkennist af niðurbroti á umbroti kolvetna, varað. Á þessu tímabili, syfja, sykursýki, þorstamunnþurrkur, máttleysi. Þessi einkenni aukast fljótt, mæði birtist, lykt af asetoni á útöndunaraldri.

Ofvirkur dái þróast venjulega hjá sjúklingum eftir fimmtíu ára aldur með sykursýki af tegund 2, sem er bætt upp með því að nota litla skammta af sykurlækkandi súlfonamíðlyfjum eða mataræði. Hjá fólki undir fertugt er sjaldgæft dá, þó að einangruð tilvik komi stundum upp.

Um það bil helmingur fólksins sem gekkst undir ógeðslegan dá, útlit þess tengist sykursýki, í seinni hálfleik þróaðist dá af öðrum ástæðum.

Helstu þættir sem leiða til þróunar dáa eru:

• Brisbólga og meltingarbólga, sem fylgja niðurgangi og uppköstum
• Bráð kransæða- og heilaæðisslys
• Meiðsli og brunasár
• Smitsjúkdómar
• Að taka þátt í samtímasjúkdómum

Einnig stuðla ýmsar tegundir blóðtaps við að þróa þessa tegund dá, þar með talin þær sem orsakast af skurðaðgerð. Slík sykursjúk dá getur einnig þróast vegna kviðskilunar, blóðskilun, innleiðing stórra skammta af mannitól, hypertonic og saltlausnum, meðan á meðferð með ónæmisbælandi lyfjum, sykursterum og þvagræsilyfjum stendur. Innleiðing glúkósa og óhófleg neysla kolvetna, að jafnaði, eykur ástandið verulega.

Meðferðarúrræði eru veitt á gjörgæsludeild eða á gjörgæsludeild. Sérkenni þess að fjarlægja sjúkling úr ógeðslegan dá er að setja lítið magn insúlíns og natríumklóríðlausn. Sé um síðbúna greiningu að ræða eru líkurnar á dauða miklar.

Menntun: Útskrifaðist frá Vitebsk State Medical University með gráðu í skurðaðgerð. Í háskólanum stýrði hann ráðinu í Vísindafélagi stúdenta. Frekari þjálfun 2010 - í sérgreininu „krabbameinslækningum“ og árið 2011 - í sérgreininni „Mammology, visual former of krabbameinslækningar“.

Reynsla: Vinna í almennu læknanetinu í 3 ár sem skurðlæknir (Vitebsk bráðasjúkrahús, Liozno CRH) og krabbameinslæknir og áfallalæknir í hlutastarfi. Vinna sem bæjarfulltrúi allt árið hjá Rubicon.

Lagt fram 3 tillögur um hagræðingu um efnið „Hagræðing sýklalyfjameðferðar eftir tegundasamsetningu örflóru“, 2 verk hlutu verðlaun í lýðveldissamkeppni-endurskoðun rannsóknargagna nemenda (flokkar 1 og 3).

Ofvirkur dá í sykursýki (meingerð, meðferð)

Einn af þeim hræðilegu og á sama tíma ekki nægilega rannsakaða fylgikvilla sykursýki er dá í ofsósu. Enn er umræða um fyrirkomulag uppruna þess og þróun.

Sjúkdómurinn er ekki bráð, ástand sykursýkisins getur versnað í tvær vikur áður en meðvitundarskerðingin var fyrst. Oftast kemur dá í fólki eldra en 50 ára. Læknar geta ekki alltaf gert réttar greiningar ef ekki liggja fyrir upplýsingar um að sjúklingurinn sé með sykursýki.

Vegna seinlegrar innlagnar á sjúkrahús, greiningarörðugleika, verulegan rýrnun líkamans, er ofgeislamyndun dáið hátt í 50% dánartíðni.

>> Dái með sykursýki - gerðir þess og bráðamóttaka og afleiðingar.

Örhverfismola dá er ástand með meðvitundarskerðingu og skerðingu í öllum kerfum: viðbrögð, hjartavirkni og hitastjórnun hverfa, þvag hættir að skiljast út. Maður á þessum tíma bókstaflega jafnvægi á landamærum lífs og dauða. Orsökin fyrir öllum þessum kvillum er ofsósun í blóði, það er sterk aukning á þéttleika þess (meira en 330 mosmól / l með viðmiðunina 275-295).

Þessi tegund dáa einkennist af háum blóðsykri, yfir 33,3 mmól / l, og verulegri ofþornun. Í þessu tilfelli er ketónblóðsýring fjarverandi - ketónlíkamar greinast ekki í þvagi með prófum, andardráttur sykursjúkra sjúklinga lyktar ekki af asetoni.

Samkvæmt alþjóðlegri flokkun er ógeðgeislaða dá flokkað sem brot á umbroti vatns og salts, kóðinn samkvæmt ICD-10 er E87.0.

Ofvaxið ástand leiðir til dái frekar sjaldan; í læknisstörfum kemur eitt tilfelli fram hjá 3300 sjúklingum á ári. Samkvæmt tölfræði er meðalaldur sjúklings 54 ár, hann er veikur með sykursýki af tegund 2 sem ekki er háður insúlíni, en stjórnar ekki sjúkdómnum hans, þess vegna hefur hann fjölda fylgikvilla, þar með talið nýrnakvilla vegna sykursýki með nýrnabilun. Hjá þriðjungi sjúklinga í dái er sykursýki löng en var ekki greind og hefur því ekki verið meðhöndlað allan þennan tíma.

Í samanburði við ketósýru dá kemur ofur-mólar dá 10 sinnum sjaldnar. Oftast eru einkenni þess jafnvel á léttu stigi stöðvuð af sykursjúkum sjálfum, án þess þó að taka eftir því - þeir staðla blóðsykur, byrja að drekka meira og snúa sér til nýrnalæknis vegna nýrnavandamála.

Hyperosmolar dá þróast í sykursýki undir áhrifum eftirfarandi þátta:

1. Alvarleg ofþornun vegna umfangsmikilla bruna, ofskömmtunar eða langvarandi notkunar þvagræsilyfja, eitrunar og meltingarfærasýkinga, sem fylgja uppköstum og niðurgangi.
2. Insúlínskortur vegna þess að mataræði er ekki fylgt, oft sleppt sykurlækkandi lyfjum, alvarlegum sýkingum eða líkamlegri áreynslu, meðferð með hormónalyfjum sem hamla framleiðslu eigin insúlíns.
3. Ógreind sykursýki.
4. Langvarandi nýrnasýking án viðeigandi meðferðar.
5. Blóðskilun eða glúkósa í bláæð þegar læknar eru ekki meðvitaðir um sykursýki hjá sjúklingi.

Upphaf ógeðslegs dái fylgir alltaf alvarleg blóðsykurshækkun. Glúkósa fer í blóðrásina frá mat og er framleitt samtímis í lifur, innkoma þess í vefina er flókin vegna insúlínviðnáms. Í þessu tilfelli kemur ketónblóðsýring ekki fram og ástæðan fyrir þessari fjarveru hefur ekki enn verið nákvæmlega ákvörðuð. Sumir vísindamenn telja að ofurmólstigsform dái þróist þegar insúlín er nóg til að koma í veg fyrir sundurliðun fitu og myndun ketónlíkama, en of lítið til að bæla niðurbrot glýkógens í lifur með myndun glúkósa. Samkvæmt annarri útgáfu er losun fitusýra úr fituvef bæld vegna skorts á hormónum í upphafi ofvægissjúkdóma - sómatrópín, kortisól og glúkagon.

Frekari meinafræðilegar breytingar sem leiða til dásamlegra dáa eru vel þekktar. Með framvindu blóðsykursfalls eykst rúmmál þvags. Ef nýrun virka venjulega byrjar að skiljast út glúkósa þegar þvagin fer yfir 10 mmól / L. Með skerta nýrnastarfsemi fer þetta ferli ekki alltaf fram, þá safnast sykur upp í blóði og þvagmagn eykst vegna skertrar frásogs í nýrum, ofþornun byrjar. Vökvi skilur frumurnar og rýmið þar á milli, rúmmál blóðsins minnkar.

Vegna ofþornunar heilafrumna koma taugafræðileg einkenni fram, aukin blóðstorknun vekur segamyndun og leiðir til ófullnægjandi blóðflæðis til líffæra. Til að bregðast við ofþornun eykst myndun hormónsins aldósterón sem kemur í veg fyrir að natríum berist í þvag úr blóði og blóðnatríumskortur myndast. Hún vekur aftur á móti blæðingar og bólgu í heilanum - dá kemur upp.

Þróun dásamlegra dáa tekur eina til tvær vikur. Upphaf breytinga er vegna versnandi skaðabóta á sykursýki, en þá koma merki um ofþornun. Að síðustu koma taugafræðileg einkenni og afleiðingar mikillar osmósu í blóði.

Hyperosmolar dá sem er ekki keton - bráð fylgikvilli af sykursýki af tegund 2, sem einkennist af broti á umbrotum glúkósa og hækkun á stigi þess í blóði, mikil aukning á osmósu í plasma, áberandi þurrkun innanfrumna og skortur á ketónblóðsýringu. Helstu einkenni eru fjölþvagþurrð, ofþornun, háþrýstingur í vöðvum, krampar, aukin syfja, ofskynjanir, ósamhangandi tal. Til sjúkdómsgreiningar er tekin blóðleysi, sjúklingur skoðaður, fjöldi rannsóknarstofuprófa á blóði og þvagi gerður. Meðferð felur í sér vökvagjöf, endurheimt eðlilegt magn insúlíns, brotthvarf og forvarnir gegn fylgikvillum.

Ógeðsgeislun og ketón dá (GONK) var fyrst lýst árið 1957, önnur nöfn þess eru ósjálfvirk vítamóa dá, sykursýki í völdum sykursýki, bráð ofsósu og sykursýki. Nafnið á þessum fylgikvillum lýsir helstu einkennum þess - styrkur hreyfiorku agna í sermi er mikill, insúlínmagnið nægir til að stöðva ketonogenesis, en kemur ekki í veg fyrir blóðsykurshækkun. Sjaldan greinist GONK hjá um það bil 0,04-0,06% sjúklinga með sykursýki. Í 90-95% tilfella er það að finna hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 og gegn nýrnabilun. Aldri og öldruðum eru í mikilli hættu.

GONK myndast á grundvelli alvarlegrar ofþornunar. Tíð fyrri sjúkdómar eru fjölsótt og fjölmigu - aukin útskilnaður þvags og þorsta í nokkrar vikur eða daga fyrir upphaf heilkennis. Af þessum sökum eru aldraðir sérstakur áhættuhópur - skynjun þeirra á þorsta er oft skert og nýrnastarfsemi er breytt. Meðal annarra ögrandi þátta eru:

Með insúlínskort fer glúkósa í blóðrásinni ekki inn í frumurnar. Þróun blóðsykursfalls myndast - hækkað sykurmagn. Svelta frumna kallar á niðurbrot glýkógens úr lifur og vöðvum, sem eykur enn frekar flæði glúkósa í plasma. Það er osmótískur fjölþvagur og glúkósúría - uppbótarmeðferð fyrir útskilnað sykurs í þvagi, sem er þó raskað vegna ofþornunar, skjótt tap á vökva, skert nýrnastarfsemi. Vegna fjölmigu, blóðvökvastigs og blóðmagnsefna í blóði, tapast blóðsölt (K +, Na +, Cl -), stöðugleiki innra umhverfis og starfsemi blóðrásarinnar breytist. Sérkenni GONC er að insúlínmagnið er nægjanlegt til að koma í veg fyrir myndun ketóna en of lágt til að koma í veg fyrir blóðsykurshækkun. Framleiðsla á fitusýruhormónum - kortisóli, vaxtarhormóni - er enn tiltölulega örugg, sem skýrir enn frekar skort á ketónblóðsýringu.

Að viðhalda eðlilegu stigi ketónlíkams í plasma og langvarandi viðhald á sýru-basa ástandi skýrir klíníska eiginleika GONK: það er engin hyperventilation og mæði, það eru nánast engin einkenni á fyrstu stigum, versnun líðan á sér stað með verulegri minnkun á blóðrúmmáli, vanvirkni mikilvægra innri líffæra. Fyrsta birtingarmyndin verður oft skert meðvitund. Það er allt frá rugli og ráðleysi til djúps dá. Staðbundin vöðvakrampar og / eða almenn flog koma fram.

Á dögum eða vikum upplifir sjúklingur mikinn þorsta, þjáist af slagæðaþrýstingi, hraðtakti. Polyuria birtist með tíðum hvötum og of mikilli þvaglát. Truflanir á miðtaugakerfinu fela í sér andleg og taugafræðileg einkenni. Rugl gengur áfram sem óráð, bráður ofskynjunar- og blekkingarsjúkdómur, flogaköst. Meira eða minna áberandi þungareinkenni skemmda á miðtaugakerfinu eru einkennandi - málstol (rotnun tölu), hemiparesis (veiking á útlimum vöðvum á annarri hlið líkamans), aðlögun (minnkað hreyfigetu handleggja og fótleggja), fjölbrot skynjunartruflanir, meinafræðilegar senuviðbrögð.

Ef ekki er fullnægjandi meðferð eykst vökvaskortur stöðugt og eru að meðaltali 10 lítrar. Brot á vatnssaltjafnvæginu stuðla að þróun blóðkalíumlækkunar og blóðnatríumlækkunar. Fylgikvillar í öndunarfærum og hjarta- og æðakerfi koma fram - lungnabólgu í öndunarfærum, bráða öndunarerfiðleikarheilkenni, segamyndun og segarek, blæðing vegna dreifðrar storku í æð. Meinafræðingur við vökvahringrás leiðir til lungnabjúgs og heilabjúgs. Dánarorsök er ofþornun og bráð blóðrásarbilun.

Athugun sjúklinga með grun um GONK er byggð á ákvörðun blóðsykurshækkunar, ofsósu í plasma og staðfesting á skorti á ketónblóðsýringu. Greining er framkvæmd af innkirtlafræðingi. Það felur í sér klíníska söfnun upplýsinga um fylgikvilla og mengi rannsóknarstofuprófa. Eftirfarandi aðferðir eru nauðsynlegar til að greina:

• Söfnun klínískra og anamnestic gagna. Innkirtlafræðingur rannsakar sjúkrasögu, safnar viðbótarsjúkrasögu meðan á sjúklingakönnun stendur. Tilvist greiningar á sykursýki af tegund II, eldri en 50 ára, skert nýrnastarfsemi, vanræksla á lyfseðli læknis varðandi meðferð sykursýki, samtímis líffæri og smitsjúkdómar vitnar um GONK.
• Skoðun Við læknisskoðun hjá taugalækni og innkirtlafræðingi eru einkenni ofþornunar ákvörðuð - vefjaskurðaðgerð, augnpúðurstónur minnkaður, vöðvaspennu og lífeðlisfræðileg viðbrögð við sinum er breytt, blóðþrýstingur og líkamshiti lækkaður. Dæmigerð einkenni ketónblóðsýringar - mæði, hraðtaktur, asetón andardráttur eru ekki til.
• Rannsóknarstofupróf. Lykilmerki eru glúkósagildi yfir 1000 mg / dl (blóð), osmolarity í plasma yfirleitt yfir 350 mos / l, og magn ketóna í þvagi og blóði er eðlilegt eða lítillega hækkað. Magn glúkósa í þvagi, hlutfall þess og styrkur efnasambandsins í blóðrásinni metur varðveislu nýrnastarfsemi, jöfnunargetu líkamans.

Þegar um er að ræða mismunagreiningu er nauðsynlegt að greina á milli ógeðslegs díasis í ketónsýru og ketónblóðsýringu með sykursýki. Lykilmunur á milli GONC er tiltölulega lágt ketónstuðul, skortur á klínískum einkennum um uppsöfnun ketóns og útlit einkenna á síðari stigum blóðsykurshækkunar.

Skyndihjálp er veitt sjúklingum á gjörgæsludeildum og eftir stöðugleika ástandsins - á almennum sjúkrahúsum og á göngudeildum. Meðferðin miðar að því að útrýma ofþornun, endurheimta eðlilega virkni insúlíns og umbrots vatns-salta og koma í veg fyrir fylgikvilla. Meðferðaráætlunin er einstaklingsbundin, inniheldur eftirfarandi þætti:

• Ofþornun. Sprautað er lágþrýstingslausn af natríumklóríði, kalíumklóríði. Stöðugt er fylgst með magni raflausna í blóði og hjartalínuriti. Innrennslismeðferð miðar að því að bæta blóðrásina og útskilnað þvags, hækka blóðþrýsting. Hraði vökvagjafar er leiðréttur eftir breytingum á blóðþrýstingi, hjartastarfsemi og jafnvægi vatns.
• Insúlínmeðferð. Insúlín er gefið í bláæð, hraðinn og skammturinn ákvarðaður hver fyrir sig. Þegar glúkósavísirinn nálgast eðlilegt minnkar magn lyfsins í basal (áður gefið). Til að forðast blóðsykursfall er stundum nauðsynlegt að bæta við innrennsli dextrose.
• Forvarnir og brotthvarf fylgikvilla. Til að koma í veg fyrir bjúg í heila er súrefnismeðferð framkvæmd, glútamínsýra er gefin í bláæð. Jafnvægi raflausna er endurheimt með glúkósa-kalíum-insúlínblöndu. Meðferð á einkennum fylgikvilla í öndunarfærum, hjarta- og æðakerfi og þvagfærakerfi.

Ógeðsgeislun í blóði sem er ekki ketón, tengist hættu á dauða, með tímabundinni læknishjálp er dánartíðni lækkuð í 40%. Forvarnir gegn hvers konar sykursýki dái ættu að beinast að fullkomnum bótum fyrir sykursýki. Það er mikilvægt fyrir sjúklinga að fylgja mataræði, takmarka neyslu kolvetna, gefa líkamanum reglulega hóflega hreyfingu en ekki leyfa sjálfstæða breytingu á mynstri notkunar insúlíns og taka sykurlækkandi lyf. Barnshafandi konur og puerperas þurfa leiðréttingu á insúlínmeðferð.

• Krampar
• Veikleiki
• Talskerðing
• Aukin matarlyst
• Þurr húð
• Vitsmuni
• Ákafur þorsti
• Lágt hitastig
• Lágur blóðþrýstingur
• Blóðleysi
• Ofskynjanir
• Þyngdartap
• Þurr slímhúð
• Lömun
• Skert meðvitund
• Lömun að hluta

Koma í ofsabólgu er fylgikvilli sykursýki sem einkennist af of háum blóðsykri, ofsósu í blóði. Það kemur fram í ofþornun (ofþornun) og skortur á ketónblóðsýringu. Það sést hjá sjúklingum eldri en 50 ára sem eru með insúlínháð tegund sykursýki, hægt er að sameina offitu. Oftast kemur fram hjá fólki vegna lélegrar meðferðar á sjúkdómnum eða fjarveru hans.

Klíníska myndin getur þróast í nokkra daga þar til meðvitund hefur tapast og skortur á svörun við utanaðkomandi áreiti.

Það er greint með rannsóknaraðferðum og hjálpargögnum. Meðferðin miðar að því að lækka blóðsykur, endurheimta jafnvægi vatns og fjarlægja mann úr dái. Horfur eru óhagstæðar: í 50% tilfella verður banvæn útkoma.

Ofvirkur dá í sykursýki er nokkuð tíð fyrirbæri og sést hjá 70–80% sjúklinga. Ofmyndun er ástand sem er tengt við hátt innihald efna eins og glúkósa og natríum í blóði mannsins, sem leiðir til ofþornun heila, eftir það er allur líkaminn þurrkaður.

Sjúkdómurinn kemur fram vegna sykursýki hjá einstaklingi eða er afleiðing brots á umbroti kolvetna og það veldur lækkun insúlíns og aukningu á glúkósaþéttni við ketónlíkama.

Blóðsykur sjúklings hækkar af eftirfarandi ástæðum:

• skörp þurrkun líkamans eftir mikla uppköst, niðurgang, lítið magn af vökvainntöku, misnotkun þvagræsilyfja,
• aukin glúkósa í lifur af völdum niðurbrots eða óviðeigandi meðferðar,
• Óhóflegur glúkósastyrkur eftir gjöf í bláæðalausnum.

Eftir þetta raskast starfsemi nýrun sem hefur áhrif á frásog glúkósa í þvagi og umfram það er eitrað fyrir allan líkamann. Þetta aftur á móti hamlar insúlínframleiðslu og sykurnotkun annarra vefja. Fyrir vikið er ástand sjúklingsins aukið, blóðflæði er minnkað, ofþornun heila frumna, þrýstingur minnkaður, meðvitund er raskað, blæðingar eru mögulegar, truflanir á lífstuðningskerfi og einstaklingur fellur í dá.

Dá sem er með ofvirkni í sykursýki er meðvitundarleysi með skertri virkni allra líkamskerfa, þegar viðbragð minnkar, hjartavirkni dofnar og hitastjórnun minnkar. Í þessu ástandi er mikil hætta á dauða.

Hyperosmolar dá er af ýmsum afbrigðum:

Hvert afbrigðanna er samtengt af meginorsökinni - sykursýki. Hyperosmolar dá þróast innan tveggja til þriggja vikna.

Koma með ofgeislun í dái hefur eftirfarandi almenn einkenni sem eru á undan meðvitundarbroti:

• ákafur þorsti
• þurr húð og slímhúð,
• líkamsþyngd minnkar
• almennur veikleiki og blóðleysi.

Blóðþrýstingur sjúklings lækkar, líkamshiti lækkar og einnig sést:

Við erfiðar aðstæður er ofskynjanir, ráðleysi, lömun, talhömlun mögulegar. Ef læknishjálp er ekki veitt er hættan á dauða verulega aukin.

Með sykursýki hjá börnum er mikil þyngdartap, aukin matarlyst og niðurbrot leiðir til vandamála í hjarta- og æðakerfinu. Á sama tíma líkist lyktin frá munninum ávaxtaríkt ilm.

Í flestum tilfellum fer sjúklingur með greiningu á dái sem ekki er ketónblöðruhálskirtil, strax á gjörgæslu þar sem orsök þessa ástands er brýn að komast að. Sjúklingnum er veitt aðalmeðferð, en án þess að skýra alla myndina er hún ekki nógu árangursrík og gerir það aðeins kleift að koma stöðugleika á ástand sjúklingsins.

• blóðprufu fyrir insúlín og sykur, svo og fyrir mjólkursýru,
• utanaðkomandi skoðun á sjúklingnum er framkvæmd, viðbrögð eru skoðuð.

Ef sjúklingur dettur fyrir meðvitundaröskun er honum ávísað blóðprufu, þvagprufu fyrir sykri, insúlín, fyrir nærveru natríums.

Ávísað er hjartarafriti, ómskoðun hjartans, þar sem sykursýki getur valdið heilablóðfalli eða hjartaáfalli.

Læknirinn verður að greina meinafræðina frá bjúg í heila, svo að það versni ekki ástandið með því að ávísa þvagræsilyfjum. Tölvusneiðmynd á höfði er gerð.

Þegar nákvæm greining er staðfest er sjúklingurinn lagður inn á sjúkrahús og ávísað er meðferð.

Neyðarþjónusta samanstendur af eftirfarandi aðgerðum:

• sjúkrabíll er kallaður,
• púlsinn og blóðþrýstingurinn er athugaður áður en læknirinn kemur,
• er athugað á talbúnaði sjúklingsins, það ætti að nudda mýrarbrautina og klappa á kinnarnar svo að sjúklingurinn missi ekki meðvitund,
• ef sjúklingurinn er með insúlín, er insúlín sprautað undir húð og mikill drykkur með brakandi vatni er veittur.

Eftir sjúkrahúsvist sjúklings og komist að ástæðunum er ávísað viðeigandi meðferð eftir tegund dáa.

Koma með ofgeislun í blóði felur í sér eftirfarandi meðferðaraðgerðir:

• brotthvarf ofþornunar og lost,
• endurreisn saltajafnvægis,
• blóði er eytt,
• Ef mjólkursýrublóðsýring er greind er ráðist í niðurstöðu og staðla mjólkursýru.

Sjúklingurinn er lagður inn á sjúkrahús, maginn er þveginn, þvagleggur settur í, súrefnismeðferð er framkvæmd.

Með þessari tegund dái er ávísað ofþornun í miklu magni: það er miklu hærra en í ketósýdóa dái, þar sem einnig er ávísað ofþornun, svo og insúlínmeðferð.

Sjúkdómurinn er meðhöndlaður með því að endurheimta vökvamagn í líkamanum, sem getur innihaldið bæði glúkósa og natríum. Í þessu tilfelli er hins vegar mjög mikil hætta á dauða.

Með blóðsykursjúkdómi sést aukið insúlín, svo það er ekki ávísað og mikið magn kalíums er gefið í staðinn. Notkun alkalis og matarsóda er ekki framkvæmd með ketósýrublóðsýringu eða með ógeðslegan dá.

Klínískar ráðleggingar eftir að sjúklingur hefur verið tekinn úr dái og staðlað allar aðgerðir í líkamanum eru eftirfarandi:

• taka ávísað lyf á réttum tíma,
• fara ekki yfir tilskildan skammt,
• stjórna blóðsykri, taka oftar próf,
• stjórna blóðþrýstingi, nota lyf sem stuðla að því að hann verði eðlilegur.

Ekki vinna of mikið, hvíldu meira, sérstaklega við endurhæfingu.

Algengustu fylgikvillar dái í ofsósu eru:

Við fyrstu einkenni klínískra einkenna þarf sjúklingur að veita læknishjálp, skoða og ávísa meðferð.

Dá í börnum er algengara en hjá fullorðnum og einkennist af afar neikvæðum spám. Þess vegna þurfa foreldrar að fylgjast með heilsu barnsins og við fyrstu einkenni leita læknisaðstoðar.

Forvarnarráðstafanir fela í sér framkvæmd klínískra ráðlegginga, fylgi næringar mataræði og eftirlit með ástandi manns. Ef fyrstu einkenni kvillis birtast, hafðu strax samband við lækni.

Ef þú heldur að þú hafir það Hyperosmolar dá og einkenni sem einkenna þennan sjúkdóm, þá geta læknar hjálpað þér: innkirtlafræðingur, meðferðaraðili, barnalæknir.

Við bjóðum einnig upp á að nota sjúkdómsgreiningarþjónustuna okkar á netinu sem velur líklega sjúkdóma út frá færðum einkennum.

Blóðnatríumlækkun er algengasta form ójafnvægis í vatni og salta þegar veruleg lækkun á styrk natríums í sermi á sér stað. Ef ekki er veitt tímabær aðstoð er ekki útilokað að líkur séu á banvænni niðurstöðu.

Arsenísk eitrun er þróun meinaferils sem er framkölluð með því að eitrað eiturefni kemst í líkamann. Svipað ástand einstaklings fylgir áberandi einkenni og í fjarveru sérstakrar meðferðar getur það leitt til þróunar alvarlegra fylgikvilla.

Þeir sem hafa áhuga á sögulegum bókum hljóta að hafa lesið um kólerufaraldur, sem stundum sló heilu borgirnar. Ennfremur er tilvísanir í þennan sjúkdóm að finna um allan heim. Hingað til er sjúkdómurinn ekki alveg sigraður, tilfelli á miðlægum breiddargráðum eru þó mjög sjaldgæf: Mestur fjöldi sjúklinga með kóleru kemur fram í löndum þriðja heimsins.

Hemorrhagic stroke er hættulegt ástand sem einkennist af heilablæðingu vegna rof í æðum undir áhrifum gagnrýnins hás blóðþrýstings. Samkvæmt ICD-10 er meinafræði kóðað í kafla I61. Þessi tegund heilablóðfalls er alvarlegust og hefur verri batahorfur. Oftast þróast það hjá fólki á aldrinum 35-50 ára, sem hefur sögu um háþrýsting eða æðakölkun.

Blöðrubólga er sníkjudýrasjúkdómur sem þróast vegna skarpskyggni lirfna af bandorma svínakjöts í mannslíkamann. Það tilheyrir hópi cestodoses. Lirfurnar af bandormi svínakjöts komast inn í maga mannsins og í honum losnar úr skel hans. Smám saman fara þeir inn í upphafshluta þarmanna þar sem þeir skemma veggi þess og með blóðflæði sem dreifist um mannslíkamann.

Með æfingum og bindindisleysi geta flestir verið án lækninga.

Ofmyndun - Þetta er ástand vegna aukins innihalds mjög osmósu efnasambanda í blóði, þar sem mestu eru glúkósa og natríum. Veikur útbreiðsla þeirra inn í frumuna veldur verulegum mun á rauðþrýstingsþrýstingi í utanfrumu og innanfrumuvökva, þar af leiðandi, innanfrumuþurrkun (aðallega heila), og síðan almenn ofþornun líkamans.

Ofvirkni getur þróast við margvíslegar sjúklegar aðstæður, en með sykursýki (sykursýki) hættan á að þróa það er miklu meiri. Almennt oförvun í dái (HA) þroskast hjá öldruðum sem þjást sykursýki af tegund 2 (SD-2)þó, og í ástandi ketónblóðsýringu, eins og áður hefur komið fram, er einnig aukning á osmósu í plasma, en staðreyndir um ógeðslegan dá með sykursýki af tegund 1SD-1) stakur.

Sérkenni einkaréttarins - mjög mikið magn af blóðsykri (allt að 50 mmól / l eða meira), skortur á ketónblóðsýringu (ketonuria útilokar ekki tilvist HA), ofnatríumlækkun, ofvöxtur í plasma, mikil ofþornun og exicosis í frumum, staðbundin taugasjúkdómur, alvarleiki og hátt hlutfall dauðsfalla.

Í samanburði við sykursýkis ketónblóðsýrum dá, er þetta sjaldgæfara en alvarlegra afbrigði af bráðri niðurbrot sykursýki.

Þættirnir sem vekja þróun HA í sykursýki eru sjúkdómar og ástand sem veldur annars vegar ofþornun og hins vegar eykur insúlínskort. Svo, uppköst, niðurgangur með smitsjúkdómum, bráða brisbólgu, bráða gallblöðrubólgu, heilablóðfall, osfrv., Blóðtap, brunasár, notkun þvagræsilyfja, skert þéttni nýrna osfrv. Leitt til ofþornunar.

Samtímasjúkdómar, skurðaðgerðir, meiðsli og notkun tiltekinna lyfja (sykurstera, katekólamín, kynhormón osfrv.) Auka insúlínskort. Meingerð þróun þroska HA er ekki alveg skýr. Uppruni slíkrar áberandi blóðsykurshækkunar í fjarveru að því er virðist algerum insúlínskorti er ekki alveg skýr. Það er heldur ekki ljóst hvers vegna engin ketónblóðsýring er með svo háan blóðsykursfall, sem bendir til þess að insúlínskortur sé skortur.

Upphafleg aukning á styrk glúkósa í blóði hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 getur komið fram af ýmsum ástæðum:

1. Ofþornun vegna ýmissa ástæðna uppköst, niðurgangur, minnkaður þorsti hjá öldruðum, taka stóra skammta af þvagræsilyfjum.
2. Aukin glúkósamyndun í lifur við niðurbrot sykursýki af völdum samtímis meinafræði eða ófullnægjandi meðferðar.
3. Óhófleg innrennsli glúkósa í líkamann við innrennsli í bláæð af einbeittu glúkósalausnum.

Frekari framsækin aukning á styrk glúkósa í blóði við þróun ógeðslegs dáa er skýrð af tveimur ástæðum.

Í fyrsta lagi gegnir skert nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með sykursýki, sem veldur lækkun á útskilnaði glúkósa í þvagi, hlutverk í þessu. Þetta er auðveldara með aldurstengdri lækkun á gauklasíun, versnað vegna skilyrða byrjunarofþornunar og fyrri nýrnasjúkdóms.

Í öðru lagi geta eituráhrif á glúkósa gegnt mikilvægu hlutverki í framvindu blóðsykurshækkunar sem hefur hamlandi áhrif á seytingu insúlíns og glúkósa í útlægum vefjum. Aukning blóðsykurshækkunar, sem hefur eituráhrif á B frumur, hamlar insúlín seytingu, sem aftur eykur blóðsykurshækkun, og það síðarnefnda hamlar insúlín seytingu enn frekar.

Ýmsar útgáfur eru til til að reyna að útskýra skort á ketónblóðsýringu hjá sjúklingum með sykursýki með þróun lifrarbólgu C. Einn þeirra skýrir þetta fyrirbæri með varðveittri innra seytingu insúlíns hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2, þegar insúlín sem skilað er beint í lifur er nóg til að hindra fitusjúkdóm og ketogenesis, en ekki nóg til að nýta glúkósa í jaðri. Að auki getur ákveðið hlutverk í þessu leikið með lægri styrk tveggja mikilvægra fitusjúkdómshormóna, kortisóls og vaxtarhormón (STG).

Skortur á ketónblóðsýringu í dái í ofsósu og er einnig skýrður með mismunandi hlutfalli insúlíns og glúkagons við ofangreindar aðstæður. - hormón í gagnstæða átt í tengslum við fitusjúkdóm og ketogenesis. Svona, í dái með sykursýki, er glúkagon / insúlín hlutfall ríkjandi, og þegar um er að ræða GK, er insúlín / glúkagon ríkjandi, sem kemur í veg fyrir virkjun fitusjúkdóms og ketogenesis. Fjöldi vísindamanna hefur gefið til kynna að ofvöxtur og ofþornun sem það veldur í sjálfu sér hafi hamlandi áhrif á fitusundrun og ketogenesis.

Til viðbótar við framsækið blóðsykurshækkun, stuðlar ofnæmissjúkdómur í HA einnig til ofnatríumlækkunar, sem er upprunninn í tengslum við uppbótarframleiðslu aldósteróns sem svörun við ofþornun. Ofmyndun blóðvökva í blóði og mikil osmótísk þvagræsing á fyrstu stigum þróunar dásamlegs dás er orsök hraðrar þróunar á blóðþurrð í blóði, almennrar ofþornunar, æðarsamfalls með minnkandi blóðflæði í líffærum.

Alvarleg ofþornun heilafrumna, lækkun á þrýstingi í heila- og mænuvökva, skert örhringrás og himnulíkur taugafrumna valda skertri meðvitund og öðrum einkennum frá taugakerfi. Oft sést við krufningu eru litlir stungusjúkdómar í efni heilans taldir afleiðing ofnatríumlækkunar. Vegna blóðstorknun og segamyndun í vefjum sem gengur út í blóðrásina er hemostasis kerfið virkjað og tilhneigingin til staðbundinnar og dreifinnar segamyndunar eykst.

Klínísk mynd af GC myndast enn hægar en með ketósýdóa dái - í nokkra daga og jafnvel vikur.

Merki um DM-niðurbrot (þorsta, fjölþvætti, þyngdartap) fara fram á hverjum degi sem fylgir auknum almennum slappleika, útliti „twitching“ vöðva og berst næsta dag yfir í staðbundin eða almenn flog.

Frá fyrstu dögum sjúkdómsins getur verið skert meðvitund í formi minnkunar á stefnumörkun og í kjölfarið versnað, eru þessi kvillar einkennd af útliti ofskynjanir, óráð og dá. Meðvitundarskerðing nær hæfilegu dái hjá u.þ.b. 10% sjúklinga og fer eftir umfangi blóðsykurshækkunar í plasma (og í samræmi við það við ofæðaglýsíum í heila- og mænuvökva).

GK lögun - tilvist fjölbrigðra einkenna frá taugakerfi: flog, talraskanir, lömun og lömun, nystagmus, sjúkleg einkenni (S. Babinsky, osfrv.), stífur háls. Þessi einkenni falla ekki í neitt skýrt taugasjúkdóm og er oft litið á það sem brátt brot á heilarásinni.

Þegar slíkir sjúklingar eru skoðaðir, vekja einkenni alvarlegrar ofþornunar athygli og það frekar en með ketónblóðsýrum dá: þurr húð og slímhúð, skerpa á andliti, minnkað tonus í augnkollum, húðþurrkur, vöðvaspennu. Öndun er tíð, en grunnt og lyktarlaust er asetón í útöndunarlofti. Púlsinn er tíður, lítill, oft þráður.

Blóðþrýstingur minnkar verulega. Oftar og fyrr en með ketónblóðsýringu kemur þvagþurrð fram. Oft er mikill hiti með aðal uppruna. Blóðrásaröskun vegna ofþornunar hefur í för með sér myndun blóðsykursfalls.

Greining á ógeðslegan dái heima er erfið en mögulegt er að gruna hana hjá sjúklingi með sykursýki, sérstaklega í tilvikum þar sem þróun dá var á undan öllum sjúklegum ferlum sem ollu ofþornun líkamans. Auðvitað er klíníska myndin með lögun þess grundvöllur greiningar á lifrarbólgu C, en gögn á rannsóknarstofu þjóna sem staðfesting á greiningunni.

Að jafnaði er mismunagreining á HA gerð með öðrum tegundum blóðsykurs dái, svo og með bráðum truflunum á heilarás, bólgusjúkdómum í heila osfrv.

Greining á ofsósu í míkróa er staðfest með mjög háu blóðsykursgildum (venjulega yfir 40 mmól / l), blóðnatríumlækkun, klóríðskorti, ofurblóðsýringu, einkenni blóðþykkni - marglóbúlía, rauðkornamyndun, hvítfrumnafjölgun, hækkuðum blóðkornum, og einnig árangursríkri osmólaræði í plasma, þar af 5 -295 mOsmol / l.

Meðvitundarskerðing án skýrrar aukningar á virkri osmósuþéttni í plasma er grunsamlega fyrst og fremst í tengslum við heila dá. Mikilvægt klínískt sjúkdómsgreiningarmun á HA er skortur á asetónlykt í útöndunarlofti og öndun Kussmaul.

Hins vegar, ef sjúklingur er í þessu ástandi í 3-4 daga, geta merki um mjólkursýrublóðsýring gengið í lið og þá gæti anda Kussmaul fundist og meðan á rannsókninni stendur sýru-basa ástand (KHS) - blóðsýring vegna aukins innihalds mjólkursýru í blóði.

GC meðhöndlun er á margan hátt svipuð meðferð ketónblóðsýrum dá, þó að hún hafi sín sérkenni og miðar að því að útrýma ofþornun, berjast gegn losti, staðla blóðsaltajafnvægi og sýru-basa jafnvægi (í tilfelli af mjólkursýrublóðsýringu), og einnig að útrýma ofmyndun blóðs.

Sjúkrahúsvistun sjúklinga í ógeðslegan dá er framkvæmd á gjörgæsludeild. Á sjúkrahússtigi er magaskolun framkvæmd, þvaglegg er sett í, súrefnismeðferð er komið á.

Listinn yfir nauðsynlegar rannsóknarstofuprófanir, auk hinna almennt viðurkenndu, innihalda ákvörðun á blóðsykri, kalíum, natríum, þvagefni, kreatíníni, CSR, laktati, ketónlíkönum og árangursríkri osmósu í plasma.

Ofþornun með HA fer fram í stærra magni en þegar það skilst út úr ketósýtós dái (magn inndælingar vökva nær 6-10 lítrar á dag). Á 1. klukkustund er 1-1,5 L af vökva sprautað í bláæð, á 2-3 klukkustund - 0,5-1 L á næstu klukkustundum - 300-500 ml.

Mælt er með vali á lausn eftir natríuminnihaldi í blóði. Ekki má nota saltvatnslausnir við meira en 165 míkróg / l í blóði og ofþornun hefst með 2% glúkósalausn. Við natríumgildi 145-165 mekv / l er útvötnun framkvæmd með 0,45% (lágþrýstingslækkandi) natríumklóríðlausn.

Rehydration sjálft leiðir til skýrrar lækkunar á blóðsykri vegna lækkunar á blóðþéttni og með hliðsjón af mikilli næmi fyrir insúlíni í þessari tegund dáa er gjöf þess í bláæð framkvæmd í lágmarksskömmtum (u.þ.b. 2 eininga skammvirkt insúlín „í gúmmí“ innrennsliskerfisins á klukkustund). Að minnka blóðsykurshækkun um meira en 5,5 mmól / l, og osmólarþéttni í plasma um meira en 10 mOsmól / l á klukkustund ógnar þróun lungnabjúgs og heila.

Ef natríumagnið lækkar eftir 4-5 klukkustundir frá upphafi vökvunar og alvarleg blóðsykurshækkun er viðvarandi, er ávísað insúlín í bláæð í 6-8 einingum í skammti (eins og með ketónblöðru dá). Með lækkun á blóðsykri undir 13,5 mmól / l minnkar skammtur insúlíns sem gefinn er um helming og nemur að meðaltali 3-5 einingar á klukkustundar fresti. Þegar blóðsykurshækkun er viðhaldið á stiginu 11-13 mmól / l, skortur á blóðsýringu í einhverri erfðafræði og brotthvarf ofþornunar, er sjúklingurinn fluttur í insúlín undir húð í sama skammti með 2-3 klukkustunda millibili eftir því hversu mikið magn af blóðsykri er.

Endurheimt kalíumskorts hefst annað hvort strax við uppgötvun lágs stigs þess í blóði og nýrnum, eða 2 klukkustundum eftir að innrennslismeðferð hefst. Skammtur kalíums sem er gefinn er háð innihaldi hans í blóði. Svo, með kalíum undir 3 mmól / l, er 3 g af kalíumklóríði (þurrefni) sprautað klukkustundir í bláæð, í kalíumþéttni 3-4 mmól / l - 2 g af kalíumklóríði, 4-5 mmól / l - 1 g af kalíumklóríði. Með kalíum yfir 5 mmól / l, stöðvast innleiðing á kalíumklóríðlausn.

Til viðbótar við tilgreindar ráðstafanir er hrun stjórnað, sýklalyfjameðferð framkvæmd og með það að markmiði að koma í veg fyrir segamyndun er heparíni ávísað við 5000 ae í bláæð 2 sinnum á dag undir stjórn hemostatic kerfisins.

Tímabil sjúkrahúsvistar, snemma að bera kennsl á orsökina sem leiddi til þróunar þess og í samræmi við brotthvarf hennar, svo og meðhöndlun samtímis meinafræði, eru mjög spágild fyrir meðferð á lifrarbólgu C.

1. 
   Vasyutin, A.M. Koma lífsgleðinni til baka, eða Hvernig losna við sykursýki / A.M. Vasyutin. - M .: Phoenix, 2009 .-- 181 bls.
2. 
   Evsyukova I.I., Kosheleva N.G. Sykursýki: barnshafandi og nýburar. SPb., Forlag „Sérbókmenntir“, 1996, 269 blaðsíður, dreifing 3000 eintaka.
3. 
   Vladislav, Vladimirovich Privolnev sykursjúkur fótur / Vladislav Vladimirovich Privolnev, Valery Stepanovich Zabrosaev og Nikolai Vasilevich Danilenkov. - M .: LAP Lambert Academic Publishing, 2013 .-- 151 bls.

Leyfðu mér að kynna mig. Ég heiti Elena. Ég hef starfað sem innkirtlafræðingur í meira en 10 ár. Ég trúi því að ég sé atvinnumaður um þessar mundir og vil hjálpa öllum gestum á vefnum að leysa flókin og ekki svo verkefni. Allt efni fyrir vefinn er safnað og vandlega unnið til þess að koma á framfæri eins nauðsynlegum upplýsingum og mögulegt er. Áður en sótt er um það sem lýst er á vefsíðunni er ávallt nauðsynlegt samráð við sérfræðinga.

Orsakir ofskynjun í dái

Ofurmolar dá getur myndast vegna:

• mikil ofþornun (með uppköstum, niðurgangi, bruna, langvarandi meðferð með þvagræsilyfjum),
• skortur eða skortur á innrænu og / eða utanaðkomandi insúlíni (til dæmis vegna ófullnægjandi insúlínmeðferðar eða í fjarveru þess),
• aukin eftirspurn eftir insúlíni (með grófu broti á mataræðinu eða með tilkomu einbeittra glúkósalausna, svo og smitsjúkdómum, einkum lungnabólgu og þvagfærasýkingum, öðrum alvarlegum samhliða sjúkdómum, meiðslum og skurðaðgerðum, lyfjameðferð með eiginleikum insúlínhemla, sykurstera, kynhormónablöndur o.s.frv.).

,

Meinsemd ofskynjun í dái er ekki að fullu skilin. Alvarleg blóðsykurshækkun á sér stað vegna umfram inntöku glúkósa í líkamanum, aukinnar glúkósaframleiðslu í lifur, eituráhrif á glúkósa, bæling á seytingu insúlíns og glúkósanýtingu í útlægum vefjum og einnig vegna ofþornunar líkamans. Talið var að tilvist innræns insúlíns trufli fitusýni og ketogenesis, en það er ekki nóg til að bæla myndun glúkósa í lifur.

Þannig leiðir glúkónógenes og glýkógenólýsa til alvarlegrar blóðsykursfalls. Samt sem áður er styrkur insúlíns í blóði með ketónblóðsýringu með sykursýki og dá sem er í vöðvaþrýstingi nánast sá sami.

Samkvæmt annarri kenningu, með ógeðslegan dá, er styrkur sómatótrópísks hormóns og kortisóls lægri en við sykursýkis ketónblóðsýringu, auk þess með ofgeislaskemmdum dá, er insúlín / glúkagon hlutfallið hærra en við sykursýki með sykursýki. Ofvöxtun blóðvökva í plasma leiðir til bælingar á losun FFA úr fituvef og hindrar fitusjúkdóm og ketogenesis.

Verkunarháttur blóðmyndunar á blóðvökva felur í sér aukna framleiðslu á aldósteróni og kortisóli til að bregðast við ofþornun blóðþurrð í blóði, þar sem blóðnatríumlækkun myndast. Hátt blóðsykurshækkun og blóðnatríumlækkun leiðir til ofsogsmunar í plasma sem aftur leiðir til áberandi ofþornunar innanfrumna. Á sama tíma hækkar natríuminnihaldið einnig í heila- og mænuvökva. Brot á jafnvægi vatns og salta í frumum heilans leiðir til þróunar taugafræðilegra einkenna, heilabjúgs og dá.

, , , ,

Einkenni ofskynjun í dái

Ofvirkur dá kemur fram á nokkrum dögum eða vikum.

Sjúklingurinn fær einkenni vanbrotts sykursýki, þar á meðal:

• fjölmigu
• þorsta
• þurr húð og slímhúð,
• þyngdartap
• veikleiki, adynamia.

Að auki eru einkenni ofþornunar,

• minnkun húðþurrkara,
• minnkað aukning á augabrúnir,
• lækkun á blóðþrýstingi og líkamshita.

Taugafræðileg einkenni eru einkennandi:

• hemiparesis,
• ofsótt eða areflexia,
• skert meðvitund
• krampar (hjá 5% sjúklinga).

Í alvarlegu, óleiðréttu ofsósu-mólarástandi þróast hugleysi og dá. Algengustu fylgikvillar dái í ofsósu eru:

• flogaköst
• segamyndun í djúpum bláæðum
• brisbólga
• nýrnabilun.

,

Greining á ógeðslegan dá

Greining á ofsósumælikum dái er gerð á grundvelli anamnesis af sykursýki, venjulega 2. tegund (þó ber að hafa í huga að oförvun dái getur einnig þróast hjá fólki með áður ekki greindan sykursýki. Í 30% tilfella er oförvun dvergs fyrsta einkenni sykursýki), einkennandi fyrir klíníska staðfesting á greiningargögnum á rannsóknarstofu (í fyrsta lagi skörp blóðsykurshækkun, blóðnatríumlækkun og blóðsykurshækkun í blóðvökva ef ekki er um sýrublóðsýringu og ketónlíkama að ræða. Á sama hátt og ketónblóðsýringu með sykursýki, gerir hjartarafriti mögulegt. til að sýna merki um blóðkalíumlækkun og hjartsláttaróreglu.

Rannsóknir á rannsóknarstofum um ofvöxt mála eru:

• blóðsykurshækkun og glúkósamúría (blóðsykursfall er venjulega 30-110 mmól / l),
• verulega aukna osmólarleika í plasma (venjulega> 350 mosm / kg við venjulega 280-296 mosm / kg), er hægt að reikna osmolality með formúlunni: 2 x ((Na) (K)) + blóðsykur / 18 þvagefni köfnunarefni / 2.8.
• blóðnatríumlækkun (lágur eða eðlilegur styrkur natríums í blóði vegna losunar vatns úr innanfrumu rýmisins í utanfrumu rýmið er einnig mögulegt),
• skortur á blóðsýringu og ketónlíkömum í blóði og þvagi,
• aðrar breytingar (hvítfrumnafæð upp í 15.000-20.000 / míkró, ekki endilega tengd sýkingu, aukning á blóðrauða og blóðkornum, hófleg aukning á styrk þvagefnis köfnunarefnis í blóði).

, , ,