Fistula í brisi > Sykursýki

Fistlar í brisi kallast meinafræðilegar skilaboð um leiðslur í kirtlinum með ytra umhverfi eða innri líffærum.

Það eru ytri fistlar þegar munn fistilsins opnast á húðinni og innri þegar fistillinn er í samskiptum við holt líffæri (maga, smáþykkt eða þörmum). Þau geta verið fullkomin og ófullkomin.

Þegar hindra nærlæga hluta vegsins (fullur fistill) losnar allur brisi safinn úti. Með ófullkomnum fistulum rennur meginhluti brisi safans náttúrulega inn í skeifugörnina og aðeins hluti hans er aðskilinn með fistúlunni.

utanaðkomandi fistúlur í brisi koma oftast fram eftir opinn kviðskaða eða eftir aðgerð á kirtlinum ásamt opnun á leiðum þess. Innri fistlar eru venjulega afleiðing eyðileggjandi breytinga í kirtlinum sem liggja að vegg nærliggjandi líffæra (bráð brisbólga, skarpskyggni og götun á blöðru brisi).

Heilsugæslustöð og greining

fyrir utanaðkomandi fistúla í brisi er losun á brisi safa í gegnum ytri opnun fistilsins einkennandi. Magn losunar fer eftir gerð fistils. Með fullri fistel (sjaldgæfur) er losað allt að 1 1,5 L af safa á dag, með ófullkomnum, oft aðeins nokkrum dropum. Það fer eftir alvarleika eyðileggjandi og bólgubreytinga í kirtlinum og á veggjum fistilsins, annað hvort hreinn brisasafi eða brisasafi sem inniheldur blöndu af blóði og gröftur.

Með ófullnægjandi fistúlur vegna losunar á miklu magni af brisi safa út á við, þróast brjóstmynd húðar mjög fljótt. Verulegt tap á brisi safa leiðir til mikillar versnandi ástands sjúklings, verulegra truflana á umbroti próteina, fitu og kolvetna, verulegu tapi vatns, salta og sýru-basa truflana. Oft leiðir þetta tap til ofþornunar, þreytu, ofnæmis og í alvarlegum tilvikum til dái.

Með innri fistulum, losnar pacreatic safa sér stað í holrými í maga eða þörmum. Í þessu sambandi eiga sér stað ekki alvarlegar meinafræðilegar breytingar sem eru einkennandi fyrir ytri fistúlur.

Greining á ytri fistelum er ekki mikill vandi. Endanleg greining er staðfest með því að skoða innihald brisensíma í aðskilinni fistil. Til að skýra greininguna skal nota fistulography. Ef andstæða fistulography fyllir veg í brisi er greiningin ekki í vafa.

ófullkomnir fistlar lokast venjulega undir áhrifum íhaldssamrar meðferðar, sem felur í sér ráðstafanir sem miða að því að bæta almennt ástand, berjast gegn klárast og ofþornun.

Til að draga úr seytingarvirkni kirtilsins er mælt með frumudeyðandi lyfjum, krampastillandi lyfjum og sérstöku mataræði sem takmarkar losun á brisi safa (ríkur í próteinum og lélegur í kolvetnum).

Staðbundin meðferð samanstendur af vandaðri umönnun húðarinnar um fistilinn, koma í veg fyrir blöndun þess og að frárennsli er komið í fistilinn þar sem innihaldinu er sogað og fistillinn er þveginn með veikri mjólkursýru til að gera prótýlýtísk ensím virk. Ófullkomnir fistlar lokast venjulega undir áhrifum íhaldssamrar meðferðar í nokkra mánuði.

Með fullkomnum fistulum er skurðaðgerð ábending. Algengustu tegundir aðgerða eru: skurð á fistelinn, suturing myndaðs fistils í maga eða smáþörmum, skurð á fistilinn samtímis resection á distal brisi sem hefur áhrif á meinaferlið

Gastroenterology - Blöðrur og fistlar í brisi

Blöðrur og fistlar í brisi - meltingarfærum

Blöðrur og fistúlur í brisi eru ekki sjaldgæfar. Blöðrur eru hylki með vökva inni. Þeir eru staðsettir á kirtlinum sjálfum, svo og á nærliggjandi vefjum. Þessi sjúkdómur kemur fram á hvaða aldri sem er og óháð kyni. Blöðrur í brisi - sameiginlegt hugtak.

Blöðrur eru skipt í nokkrar gerðir:

Meðfætt. Má þar nefna blöðrur, sem mynduðust vegna vansköpunar á brisi, svo og í vegakerfinu.
Keypt.

Áunnin blöðrur skiptast aftur á móti í varðveislu, hrörnun, útbreiðslu, sníkjudýrum.
Geymslublöðrur myndast vegna ströngunar á útskilnaði í kirtlinum, svo og þegar þau eru lokuð af grjóti eða æxlum.
Rýrnandi blöðrur myndast vegna skemmda á brisi í vefjum í brisi, eftir blæðingu, áverka eða meðan á æxli stendur.
Blöðrandi blöðrur eru æxli í kviðarholi. Þetta eru cystadenocarcinomas og cystadenomas.
Sníkjudýrsblöðrur koma fram við sýkingu af vágesti með echinococcus og cysticercus.

A blöðrur fer eftir uppbyggingu veggja þess.

Það eru rangar og sannar blöðrur í brisi allt eftir uppbyggingu veggja þess. Sannar blöðrur eru meðfædd blöðrur í meltingarfærum, cystadenomas og cystadenocarcinomas, áunnin blöðrur með varðveislu. Sannar blöðrur eru um 20% af öllum blöðrum í kirtlum. Helsti eiginleiki þess er nærvera þekjufóðurs, sem er fáanleg á innra yfirborði þess. Stærðir sanna blöðrur eru miklu stærri en rangar. Sumar blöðrur fyrir skurðlækna eru að verða raunverulegur uppgötvun.

Veggir fölsku blöðrunnar eru þéttur kviðhol og trefjavefur. Ólíkt raunverulegri blöðru, hefur falskur ekki þekjufóður að innan. Inni í fölsku blöðrunum er þakið kornvef. Í holrýminu er vökvi með drepvef. Þessi vökvi hefur mismunandi eðli. Að jafnaði er þetta purulent og serous exudate sem inniheldur blóðblöndun og blóðtappa og einnig getur safa í brisi safnað. Falsk blaðra myndast á höfði, líkama og hala á brisi. Magn vökva sem er í blöðrunni nær stundum 1-2 lítrum eða meira. Stór blaðra dreifist oft í mismunandi áttir. Það getur verið staðsett fram og upp í átt að litla omentum, meðan lifrin ýtir upp, maginn niður. Ristillinn getur einnig farið í átt að meltingarvegi liðbanda, meðan hún ýtir upp maganum sjálfum, og þverskips ristillinn færist niður.

Stórar blöðrur.

Stórar blöðrur í brisi leka venjulega án nokkurra einkenna. Þeir koma fram ef blaðra hefur aukist til muna og byrjað að þjappa aðliggjandi líffærum. Algeng einkenni blaðra eru sársauki í efri hluta kviðarhols, einkenni frá meltingarvegi birtast, almenn ástand er raskað, veikleiki kemur fram, einstaklingur léttist og líkamshiti hækkar. Meðan á þreifingu stendur er þreifulík myndun í kvið þreifuð.

Sjúklingurinn byrjar að birtast daufur, stöðugur sársauki, í sumum tilvikum paroxysmal verkir. Þeir eru gyrtu, springa, á meðan sjúklingurinn þarf að taka beygða stöðu eða hné-olnboga. Alvarlegasti sársaukinn birtist þegar blaðra þrýstir á sólarplexus og glútenóþol. En samt, með gríðarstór blöðrur, eru sársaukarnir tjáðir lítillega, sjúklingar kvarta yfir skynjun á þjöppun á geðsvæðis svæðinu. Oftast eru einkenni frá meltingarfærum ógleði, stundum uppköst auk óstöðugra hægða.

Meðan á rannsókninni stendur er aðal einkenni æxlismyndunar. Ef blaðra er stór er hægt að greina hana við fyrstu skoðun. Mörkin eru skýr, lögunin er sporöskjulaga eða kringlótt, yfirborð blaðra er slétt. Æxlislík myndun, háð staðsetningu, ákvarðast á naflasvæðinu, í svigrúmi, svo og í vinstri og hægri hypochondrium.

Fylgikvillar blöðrur.

Áberandi fylgikvillar blöðru í brisi í kirtlinum eru blæðingar í holrúmi þess, hreinsunarferlar, ýmsir kvillar sem birtast eftir þjöppun nærliggjandi líffæra af blöðrum, ytri og innri fistul, rof með síðari þróun lífhimnubólgu.

Við greininguna er tekið tillit til klínískra einkenna sjúkdómsins og gerðar sérstakar rannsóknaraðferðir. Í blóði og þvagi sést aukning á fjölda brisensíma. Tölvusneiðmynd, þ.mt ómskoðun, hjálpar til við að greina þétt myndun fyllt með vökva.

Meðferðin er framkvæmd á skurðaðgerð. Hluti brisi, sem hefur áhrif á blöðruna, er endurnýjaður. Með gervivísum eru frárennslisaðgerðir notaðar.

Fistlar í brisi.

Fistlar í brisi eru meinafræðilegar skilaboð um brisleiðirnar með innri líffæri eða með ytra umhverfi. Fistlar eru útvortis þegar munnur hans myndast á húðinni og innri þegar fistillinn er í samskiptum við holu líffærin (smáþykkt og þörmum eða maga). Fistlar eru heill og ófullnægjandi. Með fullri fistel er safa í brisi út um fistelinn að utan. Ófullkominn fistill einkennist af því að safa í brisi rennur út í skeifugörnina og að hluta til út um fistilinn.

Aðallega koma fistlar fram við áverka á kvið eða eftir skurðaðgerð í brisi, eftir að leiðsla þess hefur verið opnuð. Innri fistlar birtast vegna breytinga á brisi sem liggja að vegg aðliggjandi líffæris (með brisbólgu, götun á blöðru brisi og skarpskyggni).

Með fullkomnum fistulum er skurðmeðferð framkvæmd. Helstu tegundir aðgerða eru skurð á fistelinn, suturing myndaðs fistils annað hvort í maga eða smáþörmum. Fistill er einnig fjarlægður ásamt viðkomandi brisi.

Langvinn brisbólga

Langvinn brisbólga (CP) er langvinnur endurtekinn bólgusjúkdómur í brisi (brisi), sem leiðir til framsækinnar rýrnun á kirtlavef líffærisins, skipti um bandvef frumuþáttanna í parenchyma, skemmdum á leiðslum, sársauka og missi starfsemi exo- og innkirtla.

Undanfarna áratugi hefur algengi langvarandi brisbólgu aukist og hún hefur haft mikla læknisfræðilega og félagslega þýðingu.

Orsakir brisbólgu og þættir sem stuðla að því að hún kemur fram. Vitað er um meira en 140 þætti sem geta valdið brisbólgu eða stuðlað að því að hún kemur fram. Hjá langflestum skurðaðgerðarsjúklingum er brisbólga hins vegar tengd þremur meginþáttum, sem hver og einn getur spilað etiologískt hlutverk bæði í bráðum og langvinnum sjúkdómum. Þessir þættir eru eftirfarandi (í röð eftir mikilvægi):

1) langvarandi og óhófleg notkun áfengis (áfengissýki),
2) sjúkdómar í líffærum sem liggja að brisi, í fyrsta lagi gallgöngin (gallþurrð), sjaldnar í skeifugörn o.s.frv.
3) brisáverka, þar með talið innan aðgerðar.

Taldi að með áfengissýki um það bil 3/4 tilfelli af CP eru tengd, og hröð aukning á algengi áfengissýki, sérstaklega í okkar landi, ákvarðar mikla aukningu á tíðni brisbólgu á undanförnum áratugum, einkum hjá ungum og miðaldra körlum.

Gallsteinssjúkdómur - Önnur mikilvægasta orsök brisbólgu, sem gegnir ríkjandi hlutverki hjá miðaldra og öldruðum konum. Það er vel þekkt að lengi í iðnríkjum var umtalsverð aukning á fjölda sjúklinga með gallsteina, sem ákvarðar einnig að mestu leyti aukningu á tíðni brisbólgu í tengslum við það.

Í samanburði við fyrstu tvær ástæðurnar áverka - bæði „handahófi“, þ.m.t. glæpamaður og aðgerð - er minna mikilvægur og veldur fyrst og fremst bráða brisbólgu, sem síðar getur umbreytt í langvarandi form.

Sem etiologískur þáttur getur áföll haft bæði bein og óbein áhrif á kirtilinn. Með beinni váhrifum á sér stað bein skemmd á vefjum kirtilsins undir áhrifum vélræns afls (lokað eða skarpskyggni áverka á kviðnum, skurðaðgerð á kirtlinum sjálfum eða umhverfis líffærum, sérstaklega á skeifugörn í skeifugörninni). Óbein áhrif áfalla eru venjulega í tengslum við blóðrásarskerðingu í blóðrás í kirtlinum við áfallsfall, svo og við langvarandi eða ófullkomna utanaðkomandi blóðrás við hjartaaðgerð.

Fjöldi áfallabrisbólgu er einnig hættur að aukast. Þetta stafar af aukningu á fjölda aðgerða á brisi, innspeglun á skurðaðgerð og skurðaðgerðum á stóru skeifugörn papilla (retrograde cholangiopancreatography (RCP), endoscopic papillosphincterotomy (EPST)).

Þannig styrktust áhrif allra þriggja helstu orsaka brisbólgu, sem skýrir mikla aukningu á algengi sjúkdómsins á XX öld.

Í upphafi XX aldar. Brisbólga var álitinn sjaldgæfur sjúkdómur og franskur skurðlæknir A. Mondor, þáverandi yfirvald á sviði greiningar og skurðaðgerðar á bráðum kviðasjúkdómum, var stoltur af því að honum hafði tekist að þekkja bráða brisbólgu tvisvar á lífsleiðinni. Nú á dögum getur jafnvel nýliði skurðlæknir sem starfar í sjúkraflutningakerfinu státað af sama eða jafnvel meiri árangri á einni viku, eða jafnvel einni vakt.

Fjölmargir aðrir þættir, sem taldir eru orsökin eða stuðla að þróun brisbólgu, eru minna mikilvægir, valda sjaldan sár í brisi, sérstaklega þarfnast skurðlæknis athygli. The frægari af þessum þáttum eru:

• innkirtlasjúkdómar (aðal ofstarfsemi skjaldkirtils, Cushings sjúkdómur),
• blóðfituhækkun og blóðsykurshækkun, einkum sem flækir þungun, svo og aðrar tilurð,
• lyf (getnaðarvarnarlyf til inntöku, barksterar, azatíóprín og önnur ónæmisbælandi lyf),

• ofnæmis- og sjálfsofnæmisþættir,
• Arfgengir sjúkdómar (blöðrubólga í brisi sem birtingarmynd blöðrubólgu, erfðafræðilega orsökuð efnaskipta- og ensímasjúkdómar, einkum meðfæddur skortur á kalsíumstöðugleika, sem eykur seigju brisseytingar og myndun kölkaðra reikna í brisi, osfrv.),
• Blóðþurrð í brisi, einkum í tengslum við þjöppun í þrengsli í glútenhrygg og öðrum orsökum,
• sníkjudýrasjúkdómar (ascariasis osfrv.).

Meingerð. Telja má almennt viðurkennt að meingerð brisbólgu hjá langflestum sjúklingum byggist á skemmdum á meltingarensímum í kirtlakvefnum. Venjulega eru þessi ensím seytt í óvirku ástandi (nema amýlasa og ákveðnum lípasa brotum) og verða aðeins virk eftir að hafa komist í skeifugörn. Flestir nútíma höfundar greina á milli þriggja helstu sjúkdómsvaldandi þátta sem stuðla að sjálfsárásar ensímum í líffærinu sem seytir þá:

• erfiðleikar við útstreymi seytingar kirtils í skeifugörn og háþrýsting í innleiðslu,
• óeðlilega mikið magn og ensímvirkni brisi safa,
• bakflæði í vegakerfið í brisi innihald skeifugörnarinnar og gallsins.

Í langan tíma var trypsín talið aðalensímið sem var ábyrgt fyrir skemmdum á brisi vefjum í brisbólgu (eftir að forstig trypsínógen var virkjað af skemmdum frumum cytokinasa eða enterokinasa í skeifugörn). Nýlega fylgir miklu meira vægi við fosfólípasa Ah virkjað úr próensíði með gallsýrum og öðrum þáttum, einkum trypsíni. Þetta ensím getur eyðilagt lifandi acinarfrumur með því að kljúfa fosfólípíð himnur þeirra. Lípasa er ábyrgt fyrir því að meginhluti bris- og brjóstvöðvasjúkdóms kemur fram (steatonecrosis). Trypsín og önnur virkjuð prótýlýtensensím (elastasi, kollagenasi, kallikrein) brjóta aðallega utanfrumuhluta stoðvefs í binda, og millivegg í brisi eru mikilvægt markmið fyrir verkun þeirra, sem er tengd blæðandi eðli brisi dreps hjá sumum sjúklingum.

Fyrirkomulag meinafræðilegs ólífrænrar virkjunar ensíma og skemmda á vefjum kirtils eru mismunandi eftir orsökum brisbólgu.

Svo er það vitað áfengi sérstaklega í stórum skömmtum, viðbragð og gamansamur vegur eykur magn og virkni brisi safans verulega. Við þetta er bætt örvandi áhrif næringarþáttarins. Að auki stuðlar áfengi við krampa í hringvöðva í lykju lifrarinnar í brisi (sphincter of Oddi), veldur aukningu á seigju brisi seytingarinnar, myndast prótínmyndun í honum, sem síðar umbreytast í steina sem eru einkennandi fyrir langvarandi form sjúkdómsins. Allt þetta flækir útstreymi seytingar og leiðir til innleiðslu háþrýstings, sem, yfir stigi sem er yfir 350-400 mm vatnsdálkur, getur valdið skemmdum á þekjufrumum í leiðslum og acini og losun frumuvökva sem kallar á virkjun ensímsins. Sluður Oddi krampa leiðir til bakflæðis í galli í brisi og til að virkja ensím vegna gallsýra. Ekki er útilokað að bein skaðleg áhrif hás alkóhólstyrks í blóði hafi á kirtlafrumum.

Með brisbólgu í tengslum við gallvegasjúkdómar helsti sjúkdómsvaldandi þátturinn er brot á útstreymi brisasafa út í skeifugörnina, sem er fyrst og fremst vegna nærveru þegar umræddrar „sameiginlegu rásar“ sem gallsteinar fara í gegnum og þar sem aðal brisæðin streymir venjulega inn. Með aðskildu rennsli gall- og brisiæðanna, svo og með aðskildum rennsli inn í skeifugörn viðbótar (santorinium), sem er í samskiptum við aðalveg í brisi, myndast gallvegabólga ekki.

Með því að fara í gegnum Vater ampúluna sitja gallsteinar tímabundið í honum og valda krampa í hringvöðva Oddi og skammvinnum háþrýstingi í meltingarvegi, valda ensímskemmdum á kirtlavefnum og hugsanlega árás bráðrar brisbólgu, sem í sumum tilvikum er einkennalaus eða grímukennd af árás á gallvegslímu. Endurtekinn „þrýsta“ á gallsteina í gegnum lykjuna vegna mikils þrýstings á brisi og galli getur leitt til áverka á slímhimnu paprika í skeifugörninni og þrengdum papillitis, sem gerir flutning galls og brisi safa erfiðari, svo og endurtekin losun steina. Bakflæði galls í brisi getur spilað hlutverk í álitnu formi brisbólgu og í nærveru kólangabólgu stuðla örveruensím einnig til að virkja brisensím.

Sjálfstætt hlutverk í meingerð brisbólgu getur einnig gegnt sjúkdóma í skeifugörn í tengslum við skeifugörn og háþrýsting í öllu holrými og stuðlar að bakflæði innihalds í skeifugörn í brisi (þ.m.t. „adductor loop heilkenni“ eftir uppsögn magans samkvæmt Billroth-P gerð). Beinskipulag á skeifugörn getur valdið bæði krampa og (sjaldan) sáttarkveðju Oddi.

Kl bein meiðsl vélrænni skemmdir á kirtlinum leiða til virkjunar innan organfæra ensíma með því að losa virkjara (cýtókínasa) úr drepfrumum og þróun í kjölfarið, auk áfalla ensíms í meltingarvegi í meltingarvegi. Við innspeglun á stóru skeifugörn paprika (RCHP, EPST) slasast oft slímhúði Vater ampule og endahluta aðal brisi. Sem afleiðing af áverka, blæðingum og viðbragðsbjúg, getur útstreymi brisseytingar hindrað og háþrýstingur í meltingarfærum getur þróast, en hlutverk þess í meinmyndun brisbólgu hefur þegar verið hugað að. Veggir kanalsins geta einnig skemmst vegna ofþrýstings með tilkomu skuggaefnis meðan á RCP stendur.

Kl óbein váhrif handahófskennt og rekstrarlegt meiðsli á brisi (áfallsáfall, blæðingar, hjartaaðgerð með langvarandi flæði), skemmdir á kirtlavefnum með losun virkjandi frumuþátta eru aðallega tengdir örvunarbilunarsjúkdómum og tilheyrandi súrefnisskorti.

Í langvinnri brisbólgu, sem er ekki afleiðing bráðra, eru einnig ensímskemmdir, drep, drepi og autolysis brisfrumna, sem eiga sér stað bæði smám saman, undir áhrifum langverkandi þáttar, og bráðum - við versnun langvarandi ferlis.

Uppsog lítilla, dreifðra staða í nancreonecrosis með því að skipta út fyrir örvef leiðir til brisbólgu í brisi, þjöppun acini, aflögunar og cicatricial þrengingar á útskilnaði, sem gegnir mikilvægu hlutverki við að trufla útstreymi seytingar og meingerð langvarandi brisbólgu almennt. Framvinda cicatricial ferilsins í kirtlinum getur leitt til verulegs lækkunar á bæði utanaðkomandi og innan meltingarfærum (meltingartruflanir, sykursýki), sem og til þjöppunar á sameiginlega gallveginum sem liggur í gegnum þykkt brisi höfuðsins (hindrandi gula), vefgáttaræð (háþrýstingur í vefsíðunni).

Ef um er að ræða umbreytingu á litlum legum dreps, efri kölkun sérstaklega einkennandi fyrir CP-áfengi og brisbólgu í tengslum við skert umbrot kalsíums (ofstarfsemi skjaldkirtils, skortur á kalsíumstöðugleika). Kölkun parenchyma í brisi í langvinnri brisbólgu þjónar sem óbein sönnun um brennandi dreps í brisi, þar sem kalsíumsölt er venjulega sett í sundurlausan, dauðan vef.

Stærri þéttni brisi dreps, þegar þau fara út í hjúpun, geta í sumum tilvikum komið fram smitgát og umbreytt í fölsku bris, brjóstsviða eða sameina blöðru með trefjaveggjum, gerðar upphaflega með drepvef og eftir smám saman niðurbrot og upplausn - skýjað, smám saman lýsandi, lýsandi. seytingar ensím í brisi. Sýkingin veldur því að hægur ígerð í brisi eða parapancreatic byrjar venjulega og inniheldur gröður og þætti dreps í brisi, sem er á ýmsum stigum niðurbrots. Hins vegar þýðir að auki smitandi bólga í grundvallaratriðum breyting á örlögum drepvefs og umskipti úr óstöðugu hjúpun til höfnunar.

Flokkun. Háð orsök sjúkdómsins getur langvarandi brisbólga verið:

1) alkóhólisti
2) kólangógen (tengd sjúkdómum í gallvegi),
3) áverka,
4) vegna annarra þátta.

Að eðli formgerðafræðilegra breytinga á parenchyma kirtilsins skal greina:

1) dreifð krækjandi langvinn brisbólga,
2) langvarandi brisbólga með nærveru myndunar í hola (innilokuð foci í brisi dreps, rangar blöðrur, silal ígerð).

Báðir þessir tegundir sjúkdóma geta komið fram:

a) án kalks,
b) með kölkun á parenchyma í kirtlinum.

Samkvæmt stöðu leiðarkerfisins ætti að greina eftirfarandi:

1) langvarandi brisbólga án merkja um háþrýsting í meltingarfærum
2) langvarandi brisbólga með einkennum um háþrýsting í meltingarfærum, þar með talið:
- a) án innleiðsluútreikninga,
- b) með innleiðsluútreikningum.

Tíðni langvinnrar brisbólgu er aðgreind:

1) svæðisbundið með ríkjandi staðsetningu breytinga (mögulegar samsetningar):
- a) í höfði brisi,
- b) líkami brisi,
- c) hali brisi,
2) undirmál,
3) samtals.

Að auki er einnig greint frá langvinnri brisbólgu:

a) án áberandi sárs á parapancreatic fiber (parapancreatitis),
b) með miklum skemmdum á parapancreatic trefjum.

Í klínískum þætti má greina:

1) aðal langvinn brisbólga,
2) leifar (leifar) langvinnrar brisbólgu, sem starfa sem framhald bráðrar brisbólgu.

Námskeiðið í langvinnri brisbólgu getur verið:

1) eintóna,
2) stigmagnast reglulega með stigum:
- a) versnun,
- b) eftirgjöf,
3) dulda (þ.mt með margra ára eftirgjöf).

Þú getur greint á milli mynda langvarandi brisbólgu eftir því hvort fylgikvillar eru til staðar og eðli þeirra:

1) langvarandi brisbólga án fylgikvilla,
2) langvarandi brisbólga flókin af:
- a) bráð stórfelld drepi í brisi,
- b) brisbólga,
- c) hindrandi gula og (eða) gallbólga,
- g) brot á einkaleyfi á skeifugörn,
- e) háþrýstingur í gáttina,
- e) blæðingar,
- g) næring klárast,
3) sykursýki
i) aðrir fylgikvillar.

Klíníska myndin. Algengasta og tiltölulega snemma birtingarmynd CP er verkjaheilkenni. Sársaukinn er venjulega með talsverðum styrk. Það tengist broti á útstreymi brisasafa og háþrýstings í meltingarfærum, langvarandi bólguferli í kirtli af smitgát eða smitandi eðli, auk þess sem það hefur í för með sér örbólgubreytingar í taugabólgum í æðum og æðum sem veita blóðrás í brisi (blóðþurrð).

Sársaukinn er venjulega staðbundinn á svigrúmi, stundum nær vinstri eða hægri hypochondrium, hann geislar oft út fyrir mjóbakið eða hefur gyrtu. Staðsetning sársauka getur verið háð staðsetningu svæðisins þar sem mesta eða aðal meinsemd kirtilsins er (höfuð, líkami, hali). Stundum eru verkirnir einhæfir en hjá flestum sjúklingum tengist það máltíð og byrjar eða magnast klukkutíma eða meira eftir að hafa borðað. Í sumum tilvikum er aðallega vart við næturverki. Með endurteknum brisbólgu geta verkir aðeins komið fram við versnun eða aukist á þessum tímabilum.

Það er talið einkennandi fyrir verki í langvinnri brisbólgu að þeir hafa tilhneigingu til að aukast í stöðu sjúklings á bakinu og veikjast með breytingu á líkamsstöðu. Áfengisneysla veikir stundum sársauka tímabundið, en hjá flestum sjúklingum stuðlar það að eflingu þess. Í langvinnri brisbólgu í tengslum við gallsteina er hægt að sameina verki í brisi með verkjum í réttu hypochondrium, einkennandi fyrir gallblöðrubólgu.

Hjá sjúklingum með svokallaðan sársaukalausan CP eða dulinn gang hans (oftar með áfengi langvarandi brisbólgu) geta verkirnir verið minniháttar eða í langan tíma fjarverandi að öllu leyti, sem að öllum líkindum geta stafað af því að ekki er áberandi háþrýstingur í meltingarfærum. Klínísk einkenni hjá þessum hópi sjúklinga tengjast oft aðallega lækkun á utanaðkomandi og (eða) innri seytingu meltingarvegar.

Hópurinn sem kemur oft fram XII einkenni veltur á ensímskorti á kirtlinum og tengdum meltingartruflunum. Svo, næstum samtímis með sársauka, hafa flestir sjúklingar kvartanir vegna uppblásinn og úrgangur maga og stundum munnvatni eftir að hafa borðað. Þessi einkenni eru aukin vegna fæðisraskana og eftir drykkju. Þeir eru líka einkennandi hægðasjúkdómar.

Í dæmigerðum tilvikum á sér stað hægðatregða sem er síðan skipt út fyrir óstöðugan stól með skiptis hægðatregðu og niðurgangi. Þegar oft sést fituþurrð saur öðlast gráan lit, einkennandi feita gljáa og getur innihaldið agnir af ómeltri fæðu. Í alvarlegum tilvikum getur þrálátur, ríkur niðurgangur komið fram með fljótandi, vatnskenndum hægðum sem inniheldur fitudropa. Í þessu tilfelli er matarlystin varðveitt og hjá sumum sjúklingum er hún jafnvel aukin.

Meltingartruflanir, sem samanstanda af meltingartruflunum og nýtingu næringarefna og vítamína, leiða til þyngdartap og þreytandi þreyta sjúklinga, í fylgd með hypovitaminosis.

Ef annað smitandi ferli á sér stað á svæði kirtilsins (venjulega með brisbólgu í tengslum við myndun meinafræðilegra hola - sem styður rangar blöðrur), hiti stundum fylgt með kuldahrolli og svita og tilheyrandi almennum vanlíðan auk aukinna verkja á sviði meinafræðilegra fókuss.

Ef um er að ræða annað brot á yfirferð galls vegna þjöppunar á endahluta sameiginlega gallgöngunnar, birtist stækkaður og þéttur kirtill eða blöðruhöfuð gulaog með kyrningabólgu - hita, þyngsli og eymsli í réttu hypochondrium.

Þegar þrýst er á skeifugörn getur verið að flýta fyrir fyllingu, ógleði og uppköst eftir að hafa borðað.

Með stórum blöðrum í brisi og parapancreatic kvarta sjúklingar stundum yfir ósamhverfu kvið, sársaukafullar þrota í efri hluta þess.

Fylgikvillar pseudocysts eða langvarandi ígerð í kirtlinum með blæðingum birtast með þekktum algengum einkennum um blóðmissi, og ef það eru skilaboð milli hola og holrýms í meltingarvegi (oftast gerviþörmum fistils) birtast mikil tarry hægðir. Sársaukinn magnast stundum og á svæði blaðra byrjar hljóðstyrkur að þreifast eða aukast.

Kvartanir í tengslum við skertan brisi í brisi koma venjulega seint fram og vekja ekki alltaf athygli sjúklingsins. Ástæðan fyrir þessu getur verið samdráttur í insúlínþörf vegna vanfrásogs kolvetna, auk þess að seytun mótlyfsins, glúkagon, af sömu ástæðum minnkar í hólmubúnaðinum ásamt insúlíni, og það hjálpar til við að koma á stöðugleika blóðsykurs og vægari námskeiðs sykursýki hjá fjölda sjúklinga með CP.

Anamnesis sjúklinga með langvinna brisbólgu oftast nokkuð einkennandi. Flestir þeirra eru nokkrum árum fyrir upphaf sjúkdóma í tengslum við meinafræði í brisi, sést óhófleg neysla áfengis vegna alvarlegrar áfengisfíknar (áfengissýki) eða svokallaðra drykkja innanlands. Þrátt fyrir að sjúklingar reyni í mörgum tilvikum að fela lækninum raunverulegt magn áfengis sem þeir neyta, er ekki hægt að útiloka að stundum geti áfengi XII verið frá því að taka í meðallagi skammta af sterkum drykkjum og það getur stafað af auknu næmi fyrir brisi.

Töluvert minni hópur sjúklinga, þar sem miðaldra og eldri konur eru aðallega, hafa sögu um gallþurrð, þar með talið fylgikvillar hindrandi gula og (eða) gallbólgu, tilvist svokallaðs postkolecystomy heilkenni, sem oft er tengt leifar af gallteppakvilla.Stundum getur gallsteinssjúkdómur, flókinn af CP, komið fram án klassískra einkenna, og gallblöðrubólga eða jafnvel gallblóðkreppusjúkdómur er greindur hjá sjúklingi með CP aðeins með sérstakri rannsókn.

Sjaldnar, saga um lokaða eða opna brisáverka, skurðaðgerð í kirtlinum eða líffærunum sem liggja að honum, innspeglun á stórum skeifugörn papilla osfrv.

Enn minni fjöldi sjúklinga hefur sögu um aðra innræna eða utanaðkomandi þætti sem geta verið orsökin eða stuðlað að upphafi CP (ofstarfsemi skjaldkirtils, slímseigjusjúkdómur, arfgengir efnaskiptasjúkdómar, kerfisbundin notkun tiltekinna lyfja osfrv.).

Kl hlutlæg klínísk rannsókn sjúklingur með óbrotinn XII er tiltölulega sjaldan fær um að bera kennsl á einkenni fyrir þennan sjúkdóm. Við skoðun kom fram að verulegur hluti sjúklinga minnkaði næringu, föl, stundum með ísjaka eða jarðbundinn blæ, yfirbragð, tungu með hvítum húðun.

Með slagverk og gosbrjósti á brjósti er í mjög sjaldgæfum tilfellum að finna vökva sem er staðsettur oftar í vinstri fleiðruholi og tengist annaðhvort fistula í brisi eða með stoðvef brisbólgu eða vöðva í brisi sem er staðsettur undir vinstri hvelfingu þindarinnar. Blóðvatnsrennsli í síðara tilvikinu er kallað viðbrögð.

Ósamhverf aukning á magamagni í efri hluta efnisins má sjá í viðurvist stórra gervi í brisi eða parapancreatic.

Tilvist ascites, sem veldur almennri aukningu á stærð kviðarhols og slægð slægð sem hreyfist í breytingu á stöðu í sléttum hlutum þess, tengist annarri háþrýstingsgátt, sem þróast vegna þátttöku í örbólguferli og (eða) segamyndun í bláæðaræð og helstu þverám þess (efri hluti) mesenteric og milta æðum) sem liggja í næsta nágrenni við brisi (undirheilgáttarhlið). Í þessu tilviki er venjulega gengið fyrir uppstig og fylgt með miltisstækkun, ákvörðuð með þreifingu eða slagverk.

Meinafræðilega breyttri brisi sjálft er hægt að þreifa aðallega hjá tæma sjúklinga í formi sársaukafulls vals sem liggur þvert á geðhæðina, svo og í nærveru verulegra myndunar í holrými (gerviþræðir, seigir ígerð), þar með talið þeir sem virka sem hvarfefni svokallaðra æxlislíkra mynda langvarandi brisbólgu. . Stundum er athyglisvert milli mikils sársauka og minni háttar eymdar af völdum þreifingar.

Ef um er að ræða hindrandi gula í tengslum við stækkun og þéttingu brishöfuðsins sem umlykur endahluta sameiginlega gallgöngunnar, er stundum mögulegt að þreifa stækkaða og sársaukalausa gallblöðru (afbrigði af Courvoisier einkenninu), og ef skeifugörnin er skert, er útbreiddur magi með ögruðu fyrirbæri lappandi hávaða.

Stundum heyrist slagbólur murmur á svæðinu við xiphoid ferlið, sem bendir til samþjöppunarþrengsli í glútenhryggnum, sem getur valdið blóðþurrð G1G (og annarra líffæra í efri hluta kviðarhols) og hefur, eins og áður segir, áhrif á meiðsli langvarandi brisbólgu.

Greiningar á rannsóknarstofum. Í rannsókn á sjúklingum með grun um langvinna brisbólgu hafa gögn á rannsóknarstofu tengd greiningargildi. Í almennri blóðprufu er hægt að greina eitt eða annað stig blóðleysis og fasabreytinga sem eru einkennandi fyrir versnun smitandi og bólguferlis (hvítfrumnafjölgun, tilfærsla á daufkyrningaformúlu til vinstri, aukning á rauðkyrningaflutningshraða - ESR). Lífefnafræðileg greining leiðir í ljós blóðpróteinsskort hjá sjúklingum með brottflutning og blóðsykursfall í annarri sykursýki. Með einhæft áframhaldandi CP, er ekki víst að aukning sé á stigum ensíma í blóði, einkum ofvökvamyndun, og við versnun hækkar stig ensíms, að jafnaði, og stundum verulega. Samsvarandi hækkun á magni ensíma sést einnig í þvagi.

Í saur með steatorrhea greinast hlutlaus fita og sápur og innihald gallsýra er metið sem eðlilegt (auðvitað með eðlilegri þolstöðu gallrásanna). Með creatorrhea sem tengist ófullnægjandi niðurbroti ensíma á próteinum, innihalda saur óbreytta vöðvaþræðir.

Nútíma aðferðin til að meta starfsemi utanfrumna í brisi er elastasaprófið. Elastase er ensím sem er framleitt af blöðrufrumum í kirtlinum, meðan það fer í gegnum þörmum, NS er eytt, því að ákvarða styrk þess í hægðum er hlutlæg viðmiðun til að meta ástand starfssemi utan kirtils.

Rannsóknir á ensímum (aðallega amýlasa) í greinarmerkjum um innihald fölskra blöðrur, svo og í fleiðruútskilun, sem stundum flækir gang CP, hefur nokkuð greiningargildi.

Vélbúnaður og tæki til greiningaraðferða. Könnun geislagreiningar um kviðarholið (mynd 20.1) er meira akademískt við greiningu á CP, þó er einungis hægt að greina einkennandi breytingar hjá sjúklingum með alvarlega kölkun á parenchyma í kirtlinum og (eða) nægilega stórum kölkuðum reikni í brisi.

Mynd. 20.1.Víður röntgenmynd af kviðarholi við langvarandi kalkandi brisbólgu.

Myndin sýnir stórar kalkanir í vörpun á brisi meðfram allri lengd (auðkennd með örvum)

Fibrogastroduodenoscopy (FGDS) og retrograde cholangiopancreatography (RCP) gera þér kleift að greina sjónrænt breytingar á skeifugörn og stórum skeifugörn papilla (BDS), sem og andstæða brisi og gallvegum (mynd 20.2).

Mynd. 20.2.Retrograde brisbólga við langvarandi brisbólgu.

Á myndinni sést mikill stækkaður aðal brisi

Andstæða rannsókn á gallvegum (gallfrumukrabbameini) er fyrst og fremst nauðsynleg fyrir sjúklinga með gallteppusjúkdóm eða með grun um slíkt. Það er annað hvort framkvæmt með óbeinni aðferð með inntöku eða í bláæð á skuggaefni, sem því miður veitir ekki nægjanleg myndgæði og á almennt ekki við hjá sjúklingum með gallvegahindrun eða með beinni skuggaaðferð. Hið síðarnefnda er náð með RCHP (mynd 20.3), sem og með því að nota gervigigt í gallblöðru eða gallveg, í gegnum húð, þar með talið undir stjórn ómskoðunar, tölvusneiðmyndar eða laparoscope.

Mynd. 20.3.Afturkölluð gallfrumukrabbamein. Andstæða gallgalla, gallblöðru og megin brisi. Á myndinni má sjá langvarandi þrengingu (einkenni „músarhal“) í endahluta sameiginlega gallgöngunnar (brisihlutinn) og skarpur stækkun aðalbrisleiðarinnar með loðnum útlínum

Ef gallblöðru er stífluð af grjóti eða er ekki til staðar (eftir gallblöðrubólgu) er mögulegt að gefa skuggaefni með stungu í meltingarvegi. Í viðurvist gallafistils næst andstæða vegna fistulography.

Byggt á gallgreindarskoðun getur maður dæmt tilvist gallútreikninga, stækkun, aflögun eða þrengingu gallveganna, nærveru hindrana fyrir útstreymi galls í skeifugörn.

Röntgenrannsókn á maga og sérstaklega skeifugörn er af verulegu greiningargildi. Geislagreining á maga útrýma lífrænum meiðslum þess, sem geta verið tengd meinmyndun brisbólgu, og stundum greinast aflögun í tengslum við breytingar á brisi (mynd 20.4), til dæmis þunglyndi í viðurvist gervifrums, æxlisform CP, osfrv.

Mynd. 20.4.Aflögun útlínur útgangs magans og beygju skeifugörn með blöðru á höfuð brisi

Tvískinnungur gerir það mögulegt að dæma um frjálsan flutning baríums í skeifugörninni eða nærveru skeifugörn, eins og áður hefur verið getið, skipta máli í meinafræði CP. Fræðandi aðferð er röntgenrannsókn á skeifugörn við skilyrði lyfja (gervi) lágþrýstingur, sem næst með forgjöf lyfjagjafar, td atrópín. Einkennandi einkenni langvinnrar brisbólgu, sem auðkenna er með lágþrýstingi, fela í sér stækkun hrossa á skeifugörninni vegna aukningar á stærð brisi höfuðsins og nærveru á miðjuvegg niðurfallahluta þarmsins á breiðum fyllingargalla sem stundum stenst holrými og gerir baríumganginn erfiða (mynd 20.5).

Til að framkvæma skeifugörn eru notaðir speglar með hliðarsjóði. Rannsóknin er venjulega framkvæmd á fastandi maga, í sérsniðnu röntgengeymsluherbergi á búnaði sem er útbúinn með rafeindarásara og seriografi (ef áætlað er að framkvæma RHIG).

Mynd. 20.5.Æxlunargrein með lágþrýsting. Á myndinni má sjá stækkun hrossagauk í skeifugörn og þjöppun í þörmum á stigi lækkandi og lægri lárétta greina með stækkuðu brisi höfuð

Með hjálp speglunarskoða er vélindin rannsökuð bráðabirgða þar sem stækkuðu bláæðar undiræðarlagsins, sem eru afleiðing annars stigs háþrýstingsgáttar, og síðan maga, koma stundum í ljós. Í maga eru oft einkenni magabólga, þar með talið erosandi (á tímum versnunar). Stundum er sýnilegt að aftanvegg magans er ýtt að framan (í viðurvist nseudocysts í brisi, æxlulaga formi XII).

Í skeifugörn eru oft ákvörðuð merki um skeifugarnabólgu, tilfærsla á miðjuvegg vegna aukningar á höfði kirtilsins, stundum þrengir holrými. Oft er rof sýnilegt á slímhúðinni, stundum öðlast breytingar eðli svokallaðrar gervigúmmíþarmabólgu, þar sem þarmveggurinn verður stífur, auðveldlega blæðir við snertingu, sem þarfnast vefjasýni til að útiloka krabbamein.

Athugun á BDS leiðir oft í ljós breytingar á þeim sem tengjast brisbólgu (papillitis, þrengsli, papillomatous vaxtar, stundum þarf einnig að skoða vefjasýni til að útiloka krabbamein í papillary, meltingarfærum í skeifugörn o.s.frv.).

Ef ákveðið er að framkvæma RCP er sérstakur teflon leggur með ytri þvermál 1,8 mm settur í gegnum trefjarás Vater lykjunnar og vatnsleysanlegt geislamyndunarlyf (verographin, urographin osfrv.) Er sett í gegnum það, forðast óhóflegan þrýsting og síðan er tekin mynd.

Merki sem einkenna langvarandi brisbólgu geta fundist á röntgengeislanum: stækkun aðal brisbólgu (stundum í formi andstæða „gildi vatna“), nærveru þrenginga, steina og einnig hola sem eiga í samskiptum við hana (gervi-blöðrur).

Hægt er að greina lokahluta sameiginlega gallgöngunnar, stækkun utan- og intrahepatic gallganga, kóledókólítíasis o.s.frv. Á samtímis framkvæmt kólangíógramm. Í ljósi hugsanlegra fylgikvilla RCHP (bráð brisbólga, bráð kólangabólga allt að þróun eitraðs áfalls í bakteríum í návist sýkinga), er þessi rannsókn aðallega framkvæmd samkvæmt algerum ábendingum, fyrir skurðaðgerð eða með samtímis þrýstingsminnkun á leiðslum og með lögboðnum forvarnir gegn OP (octreotide, antispasmodics innrennslismeðferð).

Ómskoðun (mynd 20.6) - ein fræðilegasta og þar að auki ekki ífarandi aðferð við rannsóknir á brisi - ætti að fara fram í öllum tilvikum þegar grunur leikur á um meinafræði þess.

Mynd. 20.6.Ómskoðun við langvinnri brisbólgu:

DP - stækkað brisi, L - lifur Bls - brisi, Vl - milta bláæð, IVі óæðri vena cava AO - ósæð

Ómskoðunarmælirinn er staðsettur í svigrúmssvæðinu og hann er færður til samræmis við vörpun kirtilsins á vinstri og hægri hypochondria.

Venjulega hefur brisið jafna, skýra útlínur og einsleita uppbyggingu, og þvermál aðal brisæðarinnar er ekki meira en 1,5–2 mm. Með meinafræði er hægt að greina almenna aukningu á stærð líffærisins með einsleitri minnkun á echo þéttleika, sem bendir til bólgu. Lækkun á stærð kirtilsins, misleitni uppbyggingarinnar, nærveru lítilla svæða í vefjaþéttingu og einnig loðni útlínanna getur bent til trefjabreytinga í kirtlinum, og lítil, skarpgreind bergmáls jákvæð hnúðar benda til staðbundinnar kalkunar á parenchyma.

Háþéttleiki endurvekja sem staðsett er í leiðslunni og gefur fyrirbæri „ultrasonic track“ þjóna sem merki um innleiðsluútreikninga.

Vökvamyndun (rangar blöðrur, silal ígerð) eru táknuð á echogramminu sem ávalar hlutar með verulega minnkuðum echo þéttleika með meira eða minna skýrum útlínum og dorsal mögnun. Vel myndaðar rangar blöðrur með fljótandi innihaldi eru kringlóttar eða sporöskjulaga, einsleitar og umkringdar sérstöku hylki. Innihald óformaðra blaðra og ígerð getur verið misjafnt vegna nærveru bindingar vefja og ónæmis auk vökva.

Tölvusneiðmynd (CT) er háupplausnar röntgenaðferð sem er mikið notuð við rannsókn á brisi (mynd 20.7). Að meginreglu gerir aðferðin kleift að afla gagna sem eru svipuð echographic, en í sumum tilvikum gerir það mögulegt að skýra það síðarnefnda, til dæmis ef offita er hjá sjúklingi, vindgangur, ríkjandi staðsetning meinafræðilegra breytinga á halasvæði kirtilsins.

Mynd. 20.7.Tölvusneiðmyndatöku fyrir langvarandi kalkandi brisbólgu. Á myndinni eru blöðrur á höfði brisi (U), þaninn wirsung leiðsla og kalk í holrými þess (2)

Á sama tíma eru dæmi um að staðbundnar breytingar sem eru greindar með ómskoðun greinast ekki meðan á CT (isodennes) stendur eða öfugt (isoechogenic). Þannig bæta báðar rannsóknirnar hvor aðra. Í ljósi mikils kostnaðar við CT, ætti notkun þess að teljast nauðsynleg í tilvikum þar sem á grundvelli ómskoðunar er ekki mögulegt að búa til nægilega skýra hugmynd um sjúklegar breytingar á brisi (til dæmis þegar að hluta til er ísókógenrískur fókus greindur í brisi).

Venjulega er brisi ákvarðað á tölvusneiðmyndum í formi tiltölulega einslegrar myndunar 5-laga forms. Merki um sár í kirtli eru misleitni árstíðarinnar með þjöppunarsvæði og óstöðugleika, stækkun, samdrátt og aflögun veganna, staka eða margfeldi hola vökvamyndun. Fyrir rangar blöðrur, eins og með ómskoðun, er tilvist hylkis og einsleitar eða ólíkra (í viðurvist bindishols eða kíttroða) innihalds einkennandi. Háskerpu CT grannskoðun í viðurvist kalks í kirtlinum og útreikningum á leiðslum. Illkynja æxli með CT líta út eins og foci þar sem þéttleiki er lægri en þéttleiki kirtilsins.

Fínnálaræxlunarsýni (TIAB) er aðallega notað við mismunagreiningu á æxlisformi langvinnrar brisbólgu og krabbamein í brisi. Það er framkvæmt um fremri kviðvegg undir staðdeyfingu og stöðugt er fylgst með stefnu nálarinnar með ómskoðunartæki eða tölvusneiðmyndaskanni.Greiningaráhrif aðferðarinnar eru háð reynslu læknisins sem framkvæmir stunguna, stærð stungnufræðslunnar og fjölda stungna, svo og reynslu cytologans sem skoðar nafnarann.

Þrátt fyrir nægjanlegan fjölda og hátt upplýsingainnihald nútímalegra aðferða við greiningu fyrir aðgerð er ekki mögulegt að gera sér grein fyrir eðli brisskemmda hjá öllum sjúklingum. Í þessu sambandi skiptir greining innan aðgerðar miklu máli. Það felur í sér eftirfarandi þætti:

• skoðun og þreifing á brisi, gallvegi, maga, skeifugörn, þ.mt BDS svæðinu,
• bein stungu andstæður brisi og algengra galla með mynd á skurðborðinu,
• stungu eða skurði vefjasýni af sjúklegum myndunum í brisi og breyttum svæðis eitlum.

Mismunagreining. Langvarandi brisbólga ætti að aðgreina fyrst og fremst við sjúkdóma sem sýna fram á langvinnan sársauka á svigrúmi, þ.mt þeim sem tengjast fæðuinntöku og koma fram með reglubundinni versnun. Rannsóknarrannsóknir á röntgenmyndum, og sérstaklega FGDS, gera það mögulegt að útiloka langvarandi magasár eða skeifugarnarsár, svo og sársaukafullt form langvarandi magabólgu. En hafa ber í huga að sár sem smýgur inn í brisi getur verið þáttur sem stuðlar að upphaf CP og þess vegna getur uppgötvun sárs ekki útilokað viðkomandi sjúkdóm. Þetta getur skilið eftir þekkta merki um birtingarmynd magasárs (geislun á bakverkjum, umlykja eðli þeirra), en venjulega truflar það ekki sjúklinginn eftir að hafa læknað sárið á einn eða annan hátt.

Gallsteinssjúkdómur er venjulega útilokaður með ómskoðun á gallgöngum utan geymslu (engin reikni og aðrar breytingar á gallblöðru). Hinsvegar er gallþurrð orsök þáttur í brisbólgu og greining á reikni í þvagblöðru útilokar ekki þennan sjúkdóm. Þess vegna gera kvartanir sjúklings með staðfesta gallbólgu vegna sársauka fyrir utan vörpun gallblöðru (í miðhluta geðhimnubólgu), sérstaklega sem geislar til mjóbaks, þér til hugar að langvinna gallfrumukrabbamein (gallvegs) brisbólga (eða svokölluð langvarandi gallblöðrubólga) og halda áfram sérstökum rannsóknum í þessa átt.

Alvarleg vandamál geta komið upp við aðgreiningar á gerviþrengingarformi langvinnrar brisbólgu og krabbamein í brisi. Við langvarandi brisbólgu er hægt að greina útbreiðslu þekjuþátta með merki um frumudrep, sem er talin forstigssjúkdómur, formlega, og í tilvikum krabbameina sem hindrar aðal brisbólgu, koma fram einkenni síðkominnar brisbólgu. Sambland þessara tveggja sjúkdóma sem sjálfstæðra eitrunarforma kemur fyrir, að því er virðist, sjaldan.

Á sama tíma getur langvarandi brisbólga, einkum gervi krabbameinsform, með yfirgnæfandi sár á höfuð kirtilsins valdið þjöppun lokahluta sameiginlega gallgöngunnar og gefið hindrandi gulaheilkenni sem einkennir krabbamein af þessari staðfærslu, og þegar brisi er skemmdur getur það komið fram í miklum sársauka, sem er einnig dæmigert fyrir krabbamein í þessari staðfærslu, og þegar brisi er skemmdur getur það komið fram í miklum sársauka, sem einnig er dæmigerð fyrir krabbamein háþróaður staðsetning krabbameins.

Það er fjöldi klínískra muna, í flestum tilvikum er hægt að greina á milli viðkomandi sjúkdóma. Svo, í fyrsta lagi, einkennist krabbamein af tiltölulega stuttri sögu, ekki lengra en nokkrar vikur eða í sérstökum tilvikum mánuðir, en við langvarandi brisbólgu er lystarleysið oft lengur. Skurðkirtilskrabbamein í brisi birtist næstum aldrei með miklum sársauka og hindrandi gula sem stafar af því í langflestum tilfellum á sér stað á móti sýnilegri heilsu, sem afleiðing þess að sjúklingar eru venjulega fyrst fluttir á sjúkrahús á smitandi deildum til að útiloka veiru lifrarbólgu. Á sama tíma, með langvarandi brisbólgu, kemur hindrandi gula fram hjá sjúklingum sem oftast eru með áfengissögu, sem hafa fengið bráða brisbólgu í fortíðinni eða hafa lengi þjáðst af verkjum og reglulega versnun smitferilsins sem tengist langvinnri brisbólgu. Ef hindrandi gula kemur fram hjá sjúklingum með lungum af kólangógenfrumum og tengist erfiðri losun gallgildisins eða broti á henni í fitu-lykju, þá er, að jafnaði, alvarlegt verkjaheilkenni og önnur merki um versnun reikniliða gallblöðrubólgu og gallbólgu sem eru ekki dæmigerð fyrir gula. í tengslum við krabbamein í brisi í brisi.

Því miður gera sérstakar aðferðir ekki í öllum tilvikum mögulegt að leysa mismunagreiningarvandamálið sem verið er að skoða. Þannig gefur blóðrannsókn sjúklings á kolvetnis mótefnavaka (CA 19–9) og fósturvísis mótefnavaki krabbameins (CEA) greinilega jákvæð viðbrögð aðeins með nægilega stórum æxlisstærðum, oft í óstarfhæfum tilvikum. Athugun á brisi með ómskoðun eða tölvusneiðmyndaskanni veitir aukningu á stærð kirtilsins, sérstaklega höfuð þess, bæði við langvarandi brisbólgu og krabbameini, og leiðir einnig í ljós brennivídd í einni stærð eða annarri, þar að auki er stök blóðsykurmyndun einkennandi fyrir krabbamein og fyrir langvarandi Brisbólga í brisi er oft dreifð, hún er háþróuð (þéttari), inniheldur margfaldar kalkanir, þó að það sé langt frá því að vera hægt að greina nákvæmlega eðli foci í öllum tilvikum.

Hins vegar er veruleg stækkun á helstu brisleiðum og sérstaklega tilvist reiknanna í henni ekki einkennandi fyrir krabbamein og bendir að jafnaði til langvinnrar brisbólgu. Auðkenning margra foci í lifur í návist brisæxlis bendir til blóðmyndandi dreifingar á krabbameini í brisi.

Fyrri nefndu vefjasýni fínna nálar, framkvæmt í fremri kviðvegg undir stjórn ómskoðunar eða CT, leysir ekki alltaf vandamál mismunagreiningar. Greining frumufræðilegrar rannsóknar á vefjasýni af vafalaust krabbameinsfrumum eða fléttum þeirra bendir auðvitað til krabbameins. Skortur á krabbameinsþáttum í vefjasýni gerir það samt sem áður ekki kleift að útiloka krabbameinsgreiningu, þ.m.t. eftir endurtekna stungu. Ef mögulegt er að fá gröftur við greiningarstungu verður greiningin á „langvinnri brisbólgu“ líklegust, þó ekki sé alveg áreiðanleg, þar sem hindrandi æxli getur valdið aukinni stoðferli í leiðslakerfi kirtilsins.

Með CP-formi sem ekki er æxlað, gerir jafnvel aðgerðartæki, sem reyndur skurðlæknir hefur framkvæmt á þessu sviði, ekki alltaf mögulegt að útiloka krabbameinsmeðferð með beinni skoðun og þreifingu á kirtlinum. Aðgerð á stungu í aðgerð gerir það mögulegt að fá efni frá meinafræðilegum stað með mikla sjálfstraust, en jafnvel eftir brýn frumufræðilega skoðun, er ástandið ekki ljóst í öllum tilvikum.

Bein vefjasýni úr skurði fyrir krabbamein í brisi skapar ákveðna tæknilega erfiðleika, sérstaklega með djúpa staðsetningu fókusins í höfðinu. Jafnvel, jafnvel eftir að hafa fengið góða vefjasýni, geta jafnvel reyndir smitsjúkdómalæknar ekki alltaf með öryggi greint á milli krabbameins og fjölgun þekju sem einkennir langvarandi brisbólgu, sérstaklega í brýnum rannsóknum. Þess vegna, jafnvel í sérstaklega vel útbúnum stofnunum sem takast á við vandamálið, eru stundum gerðar greiningar- og í samræmi við það taktískar villur, sem sumar eru háðar vanmat á eingöngu klínískum einkennum sjúkdómsins. Sem afleiðing af þessu, gangast sjúklingar með gervi brisbólgu í höfuðið alls ekki í brjóstholsbrjóstholsaðgerð sem þeim hefur verið sýnt, sem miðar að því að fjarlægja æxlið. Og sjúklingar með grun um óstarfhæft krabbamein sem fóru í líknandi íhlutun eins og tvírænan svæfingaræxli lifa óútskýranlegt og eru stundum ranglega taldir vera kraftaverkir sjálfkrafa komnir af vonlausu krabbameini. Eins og stendur telja flestir skurðlæknar, sem starfa á brisi, að ef ómögulegt er að útiloka krabbamein í aðgerð, ætti að framkvæma eitt eða annað rúmmál resection þess.

Skurðaðgerð. Almenn vísbending um skurðaðgerð á CP er árangursleysi íhaldsmeðferðar með meltingarlæknum. Í mjög sjaldgæfum tilvikum geta ábendingar talist neyðarástand, til dæmis með bráðum blæðingum í hola gerviþrýstingsins og (eða) í holrými í meltingarvegi, svo og með rofi á stórum blöðru. Aðgerðir á brýnum ábendingum eru gerðar mun oftar. Þau eru ætluð til að versna smitferlið í brisi og vefjum umhverfis, hindrandi gula, svo og sundrað skeifugörn í skeifugörn. Í flestum tilvikum er CP-meðhöndlun framkvæmd eins og áætlað var eftir ítarlega skoðun á sjúklingnum. Brýnni ábendinganna vegna CP-aðgerða eykst ef útilokað er að útiloka krabbamein í brisi.

Skurðaðgerð á CP hefur tengst tveimur grundvallarörðugleikum.

Í fyrsta lagi er að sjúklegar breytingar á kirtlinum sem verða fyrir áhrifum af CP eru alvarlegar, útbreiddar og óafturkræfar. Jafnvel, jafnvel hjá alvarlega veikum sjúklingum, heldur járni áfram að hluta til exo- og innkirtlastarfsemi sem er nauðsynleg fyrir sjúklinginn. Þess vegna felur róttæk aðgerð í fullri merkingu þess orðs í formi brisbólgu óhjákvæmilega í kjölfarið flókna og ákaflega dýra uppbótarmeðferð með meltingarensímum og hormónum alla ævi og að auki tengist það miklum tæknilegum erfiðleikum, mögulegum fylgikvillum og strax hættu fyrir sjúklinginn. Það fylgir því að flestar aðferðir við skurðaðgerð á CP eru, ef ekki líknandi, þá að einhverju leyti málamiðlun, þ.e.a.s. benda til varðveislu og starfrækslu meinafræðilegrar breytta kirtlavef eða í öllum tilvikum hluta hans.

Önnur grundvallarörðugleikinn er sá að meirihluti sjúklinga með CP, eins og áður segir, eru langvinnir alkóhólistar, og niðurstöður flestra skurðaðgerða ráðast að miklu leyti af því hve mikið aðgerðin vill og getur ráðið við sinn galla. Ef sjúklingar halda áfram að neyta áfengra drykkja eftir skurðaðgerð er bata á ástandi þeirra oftast tímabundin, þrátt fyrir rétt vinnuafl, oft fjölþrepa og dýr inngrip. Þess vegna ætti skurðlæknar og narcologar að meðhöndla sjúklinga með áfenga langvarandi brisbólgu í röð.

Við skurðmeðferð við langvinnri brisbólgu geta og ætti að framkvæma eftirfarandi meginverkefni:

1) frelsun brisi og parapancreatic trefja úr klappuðum hlutum sýktra brisi dreps og afleiðum þess (bindingu vefja, kítti eins og ristill, gröftur). Þessi þáttur íhlutunar, sem framkvæmdur er með þeim algengustu í skurðaðgerðum, kviðarholi langvinnrar brisbólgu, getur talist seint drepastærð (seðlabanki),
2) brotthvarf háþrýstings í vegi með því að veita óhindrað útstreymi seytingu brisi í þörmum þarmanna,
3) hreinlæti í gallvegum og tryggja frjálst útstreymi galli í langvinnri brisbólgu í tengslum við gallþurrð, svo og í annarri þrengingu í sameiginlega gallvegi, sem flækir aðrar tegundir langvinnrar brisbólgu,
4) aðlögun að breyttum hluta brisi með tiltölulega staðbundinni tegund af langvinnri brisbólgu (brottnám brjóstholsbrjósthols (oftar ef það er ómögulegt að útiloka krabbamein í brisi), einangrað resection á brisi höfuð, miðgildi eða vinstri hliða brottnám brisi),
5) framkvæmd sérstakra aðgerða sem miða að því að útrýma stórum gervi-blöðrum og fistelum í brisi sem eru óháð mikilvægi (venjulega er þetta verkefni leyst með fyrstu fjórum verkefnunum, sjá einnig lið 20.2, 20.3).

Aðgerðarleiðarbrot í brisi sem lagðar voru til í fortíðinni með svokölluðum langvinnum verkjum brisbólgu (taugakrabbameini eftir ganglionic samkvæmt Ioshioka-Wakabayashi, auk þess að fylla leiðakerfið í kirtlinum með fljótandi herða plasti til að slökkva á útskilnaði) hefur næstum ekki fundist sjálfstæð notkun undanfarin ár.

Skurðaðgerðir við langvarandi brisbólgu eru eitt eða tvö stig. Fyrirhuguð er tveggja þrepa aðgerð í samræmi við þá eiginleika meinafræði sem greind er í rannsókninni eða eru þvinguð af óvæntum kringumstæðum sem fundust við íhlutunina. Í mörgum tilvikum þurfa sjúklingar þó að gangast undir margar aðgerðir vegna CP. Þetta getur stafað af alvarleika fyrirliggjandi meinafræði, eða skorts á sérstökum hæfileikum skurðlækna sem taka að sér afar erfitt verkefni fyrir þá, eða vegna brota sjúklinga á ávísaðri meðferðaráætlun þeirra (að drekka áfengi og aðra fæðutruflanir).

Við skulum snúa aftur til að ljúka fimm grunnverkefnum skurðaðgerðameðferðar á CP hér að framan í tengslum við sérstakar klínískar aðstæður.

Ef sjúklingur er lagður inn vegna langvarandi brisbólgu sem kemur fram með reglubundinni versnun eða við versnun (sem gerist mjög oft), og hann hefur klínísk einkenni smitsmeðferðar (hitastigshvarf, aukinn sársauki í geðhæð, bráð fasaviðbrögð hvíts blóðs osfrv. .) og með ómskoðun eða CT-skönnun á brisi kemur í ljós stór brennandi, væntanlega kviðskemmdir, þú ættir að hugsa um kviðform langvarandi brisbólgu með hægum eða versnandi bólgu á svæðinu í gömlum foci. drepi í brisi. Hjá slíkum sjúklingum ætti að framkvæma íhlutun eins fljótt og auðið er, með það að meginmarkmiði að opna, tæma og tæma brisi og brjóstsviða við langvarandi sýkingu, þ.e.a.s. framkvæma eitt eða annað form af þeim fyrrnefnda seint drepsótt. Á sama tíma, ef nauðsyn krefur, er skurðaðgerð venjulega framkvæmd á gallveginum.

Eftir efri miðgildi aðgerðarkröfu metur rekstraraðilinn fyrst ástand utangeymslu í gallvegum og ef meinafræði er greind, framkvæma þeir skurðaðgerð þeirra. Í viðurvist reikilegrar gallblöðrubólgu er gallblöðrubólga framkvæmd, ef um koledocholithiasis, gallmeðferð og brottnám steina er að ræða, endurskoðun lokahluta sameiginlega gallrásarinnar, ennfremur lýkur íhlutun á gallrásum oft með frárennsli á gallrásinni með T-laga afrennsli.

Ef engin kólelítíasis er fyrir hendi eru merki um aukinn gallþrýsting í gallvegi (stækkun gallblöðru, stækkun algengu gallgöngunnar), er gallblöðrubólga beitt til að þjappast niður.

Uppistaðan í aðgerðinni hefst með breiðri dreifingu á meltingarvegi og rækilegri endurskoðun á brisi og til að fá aðgang að aftari yfirborði höfuðsins verður að virkja skeifugörn samkvæmt Kocher (mynd 20.8 og 20.9).

Mynd. 20.8.Tæknibólga í kviðarholi meðfram miðju skeifugörninni

Mynd. 20.9.Góð skeifugörn, ásamt höfði brisi, flýtur af skarði frá aftanvef og þreifingu hreyfanlegra líffæra

Bólgusíur sem finnast í kirtlinum og nærliggjandi trefjum (oft með merki um miðlæga mýkingu og jafnvel sveiflur) eru stungnar og við móttöku grugglegrar vökva, gröftur og örlítið detritus eru þau opnuð meðfram nálinni og fjarlægja hálfbráðna vefjasneiðar og vökvaþvott frá holrúmunum. Ef þú berð saman niðurstöður rekstrarins með ómskoðun og CT-gögnum, ættir þú að ganga úr skugga um að öll foci bris dreps finnist og tæmist. Opnu holrými eru tæmd með aðskildum rörum, sem eru fest við vefina í kring og birt á fremri kviðvegg.

Í mörgum tilfellum, meðan á þessu íhlutun stendur, er stækkaða brisi leiðin opnuð og endurhæfð með utanaðkomandi frárennsli á nærlægum og fjarlægum hlutum (mynd 20.10).

Mynd. 10.20.Ytri frárennsli aðal brisbólgu eftir þversniðskerðingu brisi á líkamssvæðinu (að aftanvegg aðal brisbólgu)

Í mörgum tilvikum myndast langsum bris (pancreatojejunoanastomosis) (mynd 20.11 og 20.12).

Mynd. 11/20.Stig aðgerðar við myndun langsum nanocreatojejunoanastomosis (aðgerð Pustau-N). Brisbólur sundraðir langsum(1),jejunum er saumað í brisi (2) (aftari varningur anastomosis myndast)

Mynd. 12/20.Lokaform aðgerðar við myndun langsum nanocreatojejunoanastomosis (aðgerð Pustau-I)

Ekki má nota álagningu nancreatojejunoanastomosis (PEA) á þessu stigi skurðmeðferðar þegar um smitandi og bólguferli er að ræða í kirtlinum eða í meltingarfærum, versnun langvinnrar brisbólgu. Í þessum tilfellum er alltaf hætta á frávikum í saumum svæfingarinnar, svo að þú ættir að takmarka þig við ytri frárennsli á aðal brisleiðinni.

Ef opinn foci er í samskiptum við aðgerðartímabilið eftir skurðaðgerð, svo og eftir ytri frárennsli á leiðslunni, myndast venjulega brisþistill (fistill), sem læknar náttúrulega í gegnum frjálst útstreymi brisasafa, og heldur áfram að virka ef hindrun er í nærlæga leiðinni þar til næsta stig skurðmeðferðar - yfirborð NAP.

Aðgerðir sem miða að því að veita ókeypis útstreymi seytingu kirtils í þörmum eru gerðar hjá sjúklingum með einkenni um háþrýsting í vegi (stækkun í vegi vegna strangar endahluta þess, leiðsla reikninga, viðvarandi fistils í brisi). Endoscopic inngrip á DB C (EPST) (mynd 20.13) og skurðaðgerðir á legslímu svo sem papillosfincter- og virsungoplasty eru árangurslaus vegna að jafnaði langvarandi þrengsli í endahluta brisi og eru einnig tengd hættunni á alvarlegri versnun CP. Þess vegna er ákjósanleg lengd NAP með upphafslykkju jejunum slökkt samkvæmt Ru í samræmi við gerð Pustau-P aðgerðarinnar.

Mynd. 20.13.Ritræn framsetning á innspeglun á stórum skeifugörn papilla

Hjá sjúklingum með CP með meira eða minna staðbundnar, stórar meinafræðilegar breytingar á kirtlinum (stór isevdocyst eða hópur af gervi-blöðrum, þéttri rúmmyndun þegar ómögulegt er að útiloka æxli osfrv.), Er ætlað að fjarlægja viðkomandi hluta. Eftir að haushlutinn hefur verið valinn aftur, reyna þeir að afturkalla aðalleysið á brisi (til að koma í veg fyrir háþrýsting í brisi) með því að beita endanlegri (endoterminal) anastomosis á þversnið af kirtlinum með slökkt á jejunum lykkju samkvæmt Ru (Puustau-1 aðgerð) (mynd 20.14).

Mynd. 20.14.Aðgerð Pustau-I. Álagning brisbólgu í meltingarfærum með lykkju á jejunum, slökkt á samkvæmt Ru, eftir brottnám á brisi

Sumir höfundar, sem telja slíka anastomosis ófullnægjandi, sundraði að auki leiðsluna langsum og tengja hana við þörmum, eins og að sameina aðferðir Püstau-I og Püstau-N.

Meðan á miðjuhluta (líkama) kirtilsins er resektaður er lykkja þarmans slökkt meðfram Ru er svæfð með endum nærliggjandi og fjarlægra hluta kirtilsins (mynd 20.15).

Mynd. 20.15.Gerð uppbyggingar eftir miðgildi brottnáms í brisi

Brjóstakrabbamein, skurðaðgerð (PDR), ef það er ekki hægt að útiloka krabbamein í brisi, er venjulega gert samkvæmt vel þróaðri Whipple tækni (sjá nánar í lið 21.2).

Einkennandi einkenni PDD við langvarandi brisbólgu eru erfiðleikarnir sem fylgja víðtækri meltingarfærabólgu, sérstaklega þegar aftari yfirborð höfuðsins og krókarferlið er greint á milli þess, sem er hliðaræð með hliðarstrengjum og yfirburði mesenteric bláæðar.

Inngrip í gallgöng í gallvegi við gallsteina eru óháð mikilvægi aðallega hjá sjúklingum með vægari mynd af langvinnri brisbólgu í galli, þar sem venjulega eru engar alvarlegar formfræðilegar breytingar í kirtlinum, og versnun gallblöðrubólgu eða flutningur reikninnar í gegnum Vater ampulla fylgir skammvinn bjúgur í kirtlinum og samsvarandi samsetning einkenni.

Aðgerðir sem miða að því að meðhöndla meinafræði skeifugörn, sem, eins og áður segir, hafa gildi í meingerð sjúkdómsins (skeifugörn í skeifugörn, skeifugörn, sérstaklega peripapillary, diverticulums, osfrv.) Eru ákveðin mikilvæg við meðhöndlun CP.