Merki og meðhöndlun fóstursjúkdóma hjá sykursýki hjá nýburum

Fóstópatía með sykursýki er ástand þar sem fylgikvillar koma upp hjá barni við þroska fósturs. Þunguð kona vekur þau vegna blóðsykurs. Oftast gerist þetta við dulda sykursýki eða illa bættan sjúkdóm.

Meingerð sjúkdómsins hefur verið rannsakað í langan tíma, þannig að læknar geta auðveldlega ákvarðað fósturskemmdir eftir fyrsta þriðjung meðgöngu. Dánartíðni nýbura með þessa meinafræði er marktækt hærri en hjá venjulegum börnum eftir fæðingu. Þess vegna er mikilvægt að huga sérstaklega að konum með sykursýki og þeim sem eru hættir að þessum sjúkdómi.

Fetópatía hjá nýburum er ekki talin sjálfstæð meinafræði. Þetta ástand táknar allt einkenni flókið truflanir í líkama barnsins. Hjá konum með sykursýki af tegund 1 er hættan á að fá meðfædd frávik hjá framtíðarbarni fjórum sinnum hærri en meðalgildi íbúanna.

Ástæður þróunar

Við þróun sjúkdómsvaldandi fósturskemmda er ástand móðurheilsu sérstaklega mikilvægt. Konur eru með mismunandi tegundir af sykursýki. Barnið hefur mest áhrif á sykursýki af tegund 1. Hjá mæðrum nýbura með fetopathy greindist meðgöngu á seinni hluta meðgöngu í 80% tilvika. Allt að 10% kvenna þjáðust af sykursýki af tegund 2. Sá fyrsti var greindur helmingi færri.

Fyrsta tegund sykursýki hefur slæm áhrif á þroska fósturs og veldur þjáningum þess meðan á meðgöngu stendur. Neikvæð áhrif sjúkdómsins hefjast frá öðrum þriðjungi meðgöngu og halda áfram þar til fæðing.

Líffræðileg og efnafræðileg ferli í líkamanum tryggja flæði næringarefna, vítamína og steinefna til barnsins frá móðurinni. Ásamt öðrum efnum fær fósturvísinn glúkósa. Venjulega myndar það ekki nema 20% af heildarmagni sem er í líkama móðurinnar. Á fyrstu stigum meðgöngu, vegna stofnunar nýs hormónabakgrunns, á sér stað samdráttur í sykurframleiðslu. Ef kona notaði áður insúlín, þá geturðu tekið eftir lækkun á þörfinni fyrir það. Þegar fylgju myndast í leginu, myndast umbrot móður og barns beint í gegnum blóðið. Sykur fer í líkama ófædds barns og það er ekkert insúlín. Þetta leiðir til umfram glúkósa, sem leiðir til skaðlegra áhrifa.

Einkennandi merki

Einkenni fetopathy eru ákvörðuð hjá nýburi strax. Birtustig klínískrar myndar gerir þér kleift að gera tímanlegar ráðstafanir til að staðla ástand barnsins.

• Of þyngd, sem er óvenjulegt fyrir nýbura. Vegna virkrar inntöku glúkósa í líkama barnsins hefur bris móðurinnar tilhneigingu til að seyta meira insúlíni. Undir áhrifum hormónsins er sykri breytt í fitumassa. Innlán eru staðsett á lífsnauðsynlegum líffærum - hjarta, lifur og nýrum. Einkennandi eiginleiki er uppsöfnun fitu undir húð í kvið, axlarbelti og mjöðm.
• Hömlun á öndunarfærum. Eftir fæðingu eiga börn með fetopathy öndunarerfiðleika. Vandamál koma upp vegna þess að við fæðingu í lungum er yfirborðsvirkt efni ekki búið til nógu mikið. Skortur á efni gerir það erfitt að opna lungun.
• Alvarlegt blóðsykursfall. Eftir fæðingu og skurð á naflastrenginn hættir glúkósa að flæða umfram. Á sama tíma er enn mikið magn insúlíns. Þetta ástand krefst tafarlausrar meðferðar, þar sem það getur valdið alvarlegum fylgikvillum - taugasjúkdóma, geðraskanir.
• Gula Gulleit á húðinni kemur fram vegna uppsöfnunar bilirubins í líkamanum. Lifur barnsins getur ekki enn tekist á við svo mörg líffræðileg efnasambönd.

Afleiðingar fóstópatíu fyrir börn eftir fæðingu geta verið tengd broti á umbrotum steinefna. Oft eru þeir greindir með taugafrávik.

Hvað er sykursýki fetopathy?

DF er flókið einkenni sem þróast hjá fóstri með skert glúkósaþol hjá móðurinni. Efnið fer stöðugt í gegnum fylgjuhindrunina, umfram þörfina fyrir það í þroska lífverunni.

DF er flókið einkenni sem þróast hjá fóstri með skert glúkósaþol hjá móðurinni.

Ketón og amínósýrur komast inn með glúkósa. Insúlín og glúkagon, sem eru brishormón, eru ekki flutt frá móðurinni. Þeir byrja að þróast sjálfstætt aðeins eftir 9-12 vikur. Í ljósi þessa, á fyrsta þriðjungi meðgöngu, myndast próteinsykur, uppbygging vefja raskast af sindurefnum. Umfram ketónlíkami eitur myndandi lífveru.

Þessir aðferðir leiða til vansköpunar á hjarta, æðum, nýrum og öðrum líffærum. Fóstópatía með sykursýki kemur fram í breytingum á fóstri, truflun á ýmsum kerfum. Klínískt og rannsóknarstofan flókin einkenni er flokkuð í læknisfræði með ICD-10 kóða.

Þegar eigin framleiðsla á insúlíni fer af stað er bris barnsins bris, og hefur það í för með sér umfram insúlín. Offita og skert umbrot lesitíns þróast.

Eftir fæðingu versnar fósturvísismeðferð ýmist aftur eða þróast í annan sjúkdóm - sykursýki nýburans.

Helstu orsakir

Eftirfarandi aðstæður hjá móður geta orðið orsakir DF:

• blóðsykurshækkun
• brot á nýmyndun fitu,
• umfram sindurefna
• ketónblóðsýring
• ofinsúlínlækkun (mikil glúkósainntaka),
• afgerandi lækkun á glúkósa vegna ofskömmtunar lyfja,
• æðakvilli.

Fóstursjúkdómur í fóstri kemur fram hjá barnshafandi konum með sykursýki sem greindar voru fyrir getnað, sem og fyrirbyggjandi ástand. Eftir 20 vikna meðgöngu þróast stundum meðgöngusykursýki, þar af leiðandi getur DF einnig þróast. Með auknu magni glúkósa hjá móðurinni mun vísirinn í fóstrið aukast.

Hvernig þróast fósturskemmdir og hver er áhættan fyrir nýbura?

Aðalástæðan fyrir útliti meinafræði er blóðsykurshækkun, vegna þess að hjá þunguðum konum er sykursýki óstöðugt, sem gerir það erfitt að stjórna ástandi fósturs og móður.

Oft leiðir þetta til vandamála í æðum. Þar að auki getur sykursýki, eins og skurðaðgerð á fóstri af smitandi eðli, komið fram ef sjúklingurinn hafði langvarandi hækkun á blóðsykri fyrir getnað eða þegar blóðsykurshækkun þróaðist á meðgöngutímabilinu.

Eftirfarandi fyrirkomulag kemur fram í fósturvísisskammtar af völdum sykursýki: mikið af glúkósa fer í fóstrið í gegnum fylgjuna, vegna þess að brisi byrjar að framleiða insúlín í miklu magni. Umframmagn af sykri undir áhrifum hormónsins verður fita, þannig að fóstrið þroskast í hröðunartilgangi með útfellingu undir húð.

Í meðgöngusykursýki, þegar brisi framleiðir ekki nauðsynlega insúlínmagn, kemur versnun fram við um það bil 20 vikna meðgöngu. Á þessu stigi er fylgjan virkur sem vinnur, sem eykur framleiðslu á kóríóngónadótrópíni. Controlsular hormón lækkar næmi vefja fyrir insúlíni og gerir blóðsykursbreytingar læsilegar.

Þættir sem auka líkurnar á að þróa fósturskemmdir fela í sér:

• fyrri meðgöngusykursýki
• eldri en 25 ára
• fósturþyngd (frá 4 kg),
• of þung
• hröð þyngdaraukning meðan á meðgöngu stendur (frá 20 kg).

Allt þetta hefur neikvæð áhrif á líkama barnsins. Þegar öllu er á botninn hvolft fer glúkósa í blóðrás fóstursins og fyrir 12. viku meðgöngu er brisi þess ekki fær um að framleiða eigið insúlín.

Þá getur uppbótargeislun á líffærafrumum myndast, sem leiðir til ofinsúlínlækkunar. Þetta veldur miklum lækkun á sykurstyrk, óeðlilegum vexti fósturs og öðrum fylgikvillum.

Hugsanleg áhætta fyrir nýburann:

1. versnun fjöltaugakerfis-, sjón-, nef- og æðakvilla.
2. alvarleg meðgöngu,
3. alvarlegt niðurbrot leiðandi sjúkdóms, þar sem blóðsykurshækkun kemur í stað blóðsykursfalls,
4. fjölhýdramíni, sem sést í 75% tilvika,
5. andlát og fósturskemmdir (10-12%),
6. handahófskenndar fóstureyðingar í byrjun meðgöngu (20-30%).

Með skertri fæðingarfóstri og vandamálum í skipunum myndast súrefnisskortur í legi. Ef sykursýki þróar illa stjórnaðan hækkun á blóðþrýstingi, aukast líkurnar á eclampsia og pre-eclampsia.

Vegna offitu fósturs getur ótímabært fæðing byrjað sem er fram í 24% tilvika.

Sykursýki fetopathy

- algengt heiti fóstursjúkdóma hjá mæðrum sem þjást af sykursýki, sem myndast eftir 12 vikna fósturlíf og fyrir fæðingu.

Meðal allra innkirtlasjúkdóma hefur sykursýki mestu slæm áhrif á meðgöngu, sem leiðir til fylgikvilla þess, hefur neikvæð áhrif á þroska fósturs og aðlögunarhæfni nýburans. Tíðni fæðingardauða og sjúkdómsburðar hjá nýburum í þessum hópi er áfram há, og dánartíðni nýbura er 3-4 sinnum hærri en samsvarandi vísir hjá almenningi. Samkvæmt skýrslum frá US National Mother and Baby Research Institute, sykursýki flækir um það bil 4% þungana sem leiða til lifandi fæðinga. Þar af eru 80% konur með GDM, 8% eru með sykursýki af tegund 2 og 4% eru sjúklingar með sykursýki af tegund 1. Um það bil 50.000 til 150.000 börn fæðast árlega hjá mæðrum með sykursýki. Hjá konum af asískum, indverskum og mið-asískum uppruna er sykursýki algengara. Sykursýki af tegund 1 hjá móður hefur mest slæm áhrif á legi fósturs og aðlögunarhæfni nýburans. Þannig greinist tíðni þjáningar fósturs í legi (92,2%) með sykursýki af tegund 1 hjá móður 1,5 sinnum oftar en með sykursýki af tegund 2 (69,6%) og næstum tvisvar sinnum meira en með GDM (54, 6%). Hjá 75-85% kvenna með sykursýki heldur þungun áfram með fylgikvilla. Ef móðirin er með sykursýki af tegund I, eru allt að 75% nýbura með sykursýki af völdum sykursýki. Með GDM á sér stað fitukvilli af völdum sykursýki hjá aðeins 25% nýbura. Tíðni þroska fóstursjúkdóma með sykursýki hjá strákum og stúlkum er um það bil sú sama. Tíðni einangraðra galla er 6-8%, sem er 2-3 sinnum hærri en hjá mæðrum án sykursýki.

Fóstrið bregst öðruvísi við blóðsykurs- og blóðsykursfalli á meðgöngu. Allt að 20 vikur meðgönguhólfsfrumur geta ekki brugðist við blóðsykurshækkun. Fósturvísinn sem er óvarinn stjórnar ekki því og getur hætt að vaxa. Þetta er sérstaklega áberandi hjá mæðrum með örveru- og fjölfrumukvilla vegna sykursýki. Ástand blóðsykurslækkunar fylgir dauða fósturvísisins og blóðsykurshækkun veldur bólgu í frumunum, sem fylgir verulegum skaða á frumunum. Á öðrum þriðjungi meðgöngu (eftir 20 vikur) getur fóstrið þegar hjálpað sjálfu sér: sem svar við of háum blóðsykri bregst það við með beta-frumu ofvöxt og aukningu á insúlínmagni (ástand ofnæmisúlíns). Þetta leiðir til aukins frumuvöxtar (aukinnar próteinsframleiðslu, fitusækni). Við aðstæður blóðsykurshækkunar í lifur eykst milta, fibroblasts, myndun sómatómedína (vaxtarþættir - insúlínlíkur vaxtarþáttur 1 og insúlínlíkur vaxtarþáttarprótein 3), sem í viðurvist aukins innihalds amínósýra og fitusýra í blóði valda þroska makrósómíu. Hægt er að taka fram framleiðslu á sómatómedínum eftir 10-15 vikna meðgöngu. Hraðari vöxtur fósturs sést með ómskoðun venjulega eftir 24 vikna meðgöngu, sérstaklega ef sveiflur eru í blóðsykri. Með því að þróa ástand blóðsykurslækkunar eykst framleiðsla sykurstera og glúkagon. Með tíðum breytingum á blóðsykurshækkun og blóðsykursfalli, auk ofinsúlíns, myndast of hár barkstera. Langvarandi blóðsykurshækkun fósturs og of há insúlínskortur auka taktinn í aðalumbrotum og eykur súrefnisnotkun vefja, sem leiðir til þróunar á súrefnisskorti. Fóstrið bregst við aukinni þörf fyrir súrefni með því að flýta fyrir losun viðbótar rauðra blóðkorna (vegna aukinnar framleiðslu rauðkornavaka og aukinnar rauðkornamyndunar). Kannski er þetta ástæðan fyrir þróun blóðsykursfalls. Til að framleiða mikinn fjölda rauðra blóðkorna við þessar aðstæður á sér stað dreifing á járninnihaldi í vefjum fósturs, eyðingu jafnvel heilavefja og hjartavöðva, sem síðan getur verið orsök vanstarfsemi þeirra. Þannig að uppsöfnun í blóði móður fitusýra, þríglýseríða, ketóna og innkoma þeirra í blóð fósturs, kolvetnasjúkdóma leiðir til aukinnar insúlínskorts fósturs, ofvirkni nýrnahettna. Blóðsykurs- og blóðsykurshækkun, ketónblóðsýring hefur skaðleg áhrif á fóstrið. Æðakvilli fylgju skipanna leiðir til versnunar á súrefnisskorti, brot á titli fósturs, í þessu tilfelli fæðast börn með IUGR oft.

Of lágþrýstingur (hypoplastic) afbrigði af DF,

sem afleiðing æðakvilla (hyalinosis í litlum skipum fylgjunnar og skipa fósturs). Það er mjög líklegt fósturdauði frá fæðingu, IUGR á undirstöðumyndun, vansköpun. Börn með þetta afbrigði af fósturskemmdum með sykursýki eru um það bil 1/3 af öllum börnum með DF og finnast í u.þ.b. 20% barnshafandi kvenna með sykursýki, samanborið við um það bil 10% þessara barna á meðgöngu sem eru án sykursýki. Versnandi vöxtur fósturs er í framhaldi af skertu blóðflæði í fylgjum sem myndast við alvarlega sykursýki hjá móður með sjónukvilla og nýrnakvilla. Algengustu vansköpunin: CHD (lögleiðing stóru skipanna, DMSP, DMSP, OAP), miðtaugakerfið (anencephaly, meningocele o.s.frv.), Stoðkerfið (klofinn varningur, harður gómur, vanþróun á hryggjarliðum, caudal dysplasia heilkenni), vansköpun þróun nýrna og 11 þvagfæra svæða, meltingarvegi (þverrandi þörmum, endaþarmurinn, lögleiðing innri líffæra).

Háþrýstingsafbrigði af DF,

þroskast í fjarveru réttra bóta fyrir sykursýki hjá þunguðum konum með blóðsykurshækkun, en án fylgikvilla í æðum. Fjölfrumnafæð með áberandi vanþroska barnsins er einkennandi. Fjölróa er venjulega skilin sem fæðing barns sem vegur meira en 4000 g á meðgöngu að fullu eða> 90 prósentíl samkvæmt töflum um vöxt fósturs. Fjölfrumnafæð gegn bakgrunni sykursýki hjá móður kemur fram í 25-42% tilvika samanborið við 8-14% hjá almenningi. Fjölfrumur í fóstri koma fram hjá nýburum í 15-45% tilfella af meðgöngu með sykursýki (hjá mæðrum sem eru ekki með sykursýki, aðeins um 10%). Fjölva er orsök fæðingaráverka (beinbeinsbrot, fæðingarmeðferð, meiðsli í miðtaugakerfi) og með sykursýki fósturskvilla fylgir það einnig súrefnisskortur í legi og því lýkur fæðingu oft með keisaraskurði. Fæðingarrekstur kemur fram hjá u.þ.b. 25% ungbarna með DF

Önnur svipgerð merki um fósturskvilla af völdum sykursýki eru ma offitu offitu, tunglformað andlit, stuttur háls, „bólgin“ augu, ofsabjúga, pastiness, þroti í fótleggjum, mjóbak, óhóf (áberandi axlarbelti, langur skott, virðist vera stutt útlimir og tiltölulega lítið höfuð), Púði á útliti, hjartavöðvakvilli, lifrarfrumukvilla.

Einkenni og merki um fósturskvilla

Sykursjúkdómur á fóstri er greinilega sýnilegur, slík börn eru verulega frábrugðin heilbrigðum ungbörnum. Þeir eru stærri: 4,5-5 kg ​​eða meira, með þróaða fitu undir húð, stór maga, oft bólgin, með einkennandi tunglformað andlit, stuttan háls. Fylgjan er einnig ofstýrð. Axlir barnsins eru miklu breiðari en höfuðið, útlimir virðast vera stuttir miðað við líkamann. Húðin er rauð, með bláleitan blæ, oft sjást litlar blæðingar sem líkjast útbrotum. Nýburinn hefur venjulega óhófleg hárvöxt, það er mikið húðað með fitu.

Eftirfarandi einkenni geta komið fram strax eftir fæðingu:

1. Öndunarfærasjúkdómar vegna þess að lungun geta ekki réttað sig. Í kjölfarið eru öndunarstopp, mæði, tíð hávær útöndun möguleg.
2. Nýfætt gula, sem merki um lifrarsjúkdóm. Ólíkt lífeðlisfræðilegu gulu fer það ekki á eigin vegum heldur þarfnast meðferðar.
3. Í alvarlegum tilfellum má sjá vanþróun á fótleggjum, sveiflur á mjöðmum og fótum, samruna neðri útlima, óeðlileg uppbygging á kynfærum, minnkun á rúmmáli höfuðs vegna vanþróunar í heila.

Vegna skyndilokunar á sykurneyslu og umfram insúlíns þróast nýburinn blóðsykurslækkun. Barnið verður fölt, vöðvaspennu hans minnkar, þá byrja krampar, hitastigið og þrýstingsfallið, hjartabilun möguleg.

Nauðsynleg greining

Greining fóstursjúkdóma á sykursýki er gerð á meðgöngu á grundvelli gagna um blóðsykursfall hjá móður og tilvist sykursýki. Meinafræðilegar breytingar á fóstri eru staðfestar með ómskoðun.

Á fyrsta þriðjungi meðgöngu leiddi ómskoðun í sér makrosómíu (aukin hæð og þyngd barnsins), skert líkamshlutfall, stór lifrarstærð, umfram legvatn. Á 2. þriðjungi með hjálp ómskoðunar er mögulegt að greina galla í taugakerfinu, beinvef, meltingarfærum og þvagfærum, hjarta og æðum. Eftir 30 vikna meðgöngu getur ómskoðun séð bjúgvef og umfram fitu hjá barninu.

Barnshafandi konu með sykursýki er einnig ávísað fjölda viðbótarrannsókna:

1. Lífeðlisfræðileg snið fósturs Það er festing á virkni barnsins, öndunarfærin og hjartsláttartíðni. Með fósturskemmdum er barnið virkara, svefnbil er styttra en venjulega, ekki meira en 50 mínútur. Tíð og langvarandi hjartsláttur getur orðið.
2. Dopplerometry skipaður á 30 vikur til að meta virkni hjartans, ástand skipa fósturs, fullnægjandi blóðflæði í naflastrengnum.
3. CTG fósturs til að meta nærveru og hjartsláttartíðni yfir langan tíma, greina súrefnisskort.
4. Blóðrannsóknir byrjað á 2 þriðjungum á tveggja vikna fresti til að ákvarða hormónaferð barnshafandi konu.

Greining á fósturskvillum með sykursýki hjá nýburi fer fram á grundvelli mats á útliti barnsins og gögnum úr blóðrannsóknum: aukinn fjöldi og rúmmál rauðra blóðkorna, aukið magn blóðrauða, lækkun á sykri í 2,2 mmól / l og lægri 2-6 klukkustundum eftir fæðingu.

Hvernig á að meðhöndla fitukvilla vegna sykursýki

Fæðing barns með fetopathy hjá konu með sykursýki þarfnast sérstakrar læknishjálpar. Það hefst við fæðingu. Vegna stóra fóstursins og mikillar hættu á pre-blóðþroska er venjulega venjulegri fæðingu ávísað eftir 37 vikur. Fyrri tímabil eru aðeins möguleg í tilvikum þar sem frekari meðgöngun ógnar lífi móðurinnar þar sem lifunartíð fyrirbura með fósturskurða með sykursýki er mjög lítil.

Vegna mikillar líkur á blóðsykurslækkun hjá móður meðan á fæðingu stendur er reglulega fylgst með blóðsykursgildum. Lítill sykur er leiðréttur tímabundið með gjöf glúkósalausnar í bláæð.

Doktor í læknavísindum, yfirmaður Institute of Diabetology - Tatyana Yakovleva

Ég hef verið að læra sykursýki í mörg ár. Það er ógnvekjandi þegar svo margir deyja og jafnvel fleiri verða öryrkjar vegna sykursýki.

Ég flýta mér að segja fagnaðarerindið - Rannsóknamiðstöð fyrir innkirtlafræði í rússnesku læknadeild hefur náð að þróa lyf sem læknar sykursýki alveg. Sem stendur nálgast virkni þessa lyfs 98%.

Önnur góðar fréttir: Heilbrigðisráðuneytið hefur tryggt sér samþykkt sérstakt forrit sem bætir upp fyrir háan lyfjakostnað. Í Rússlandi, sykursjúkir til 18. maí (innifalið) get fengið það - Fyrir aðeins 147 rúblur!

Í fyrsta skipti eftir fæðingu barns samanstendur meðferð með fósturskemmdum í leiðréttingu hugsanlegra kvilla:

1. Viðhalda eðlilegu glúkósagildi. Tíðri fóðrun er ávísað á tveggja tíma fresti, helst með brjóstamjólk. Ef þetta er ekki nóg til að útrýma blóðsykursfalli, er 10% glúkósalausn gefin í bláæð í litlum skömmtum. Markblóðmagn hennar er um það bil 3 mmól / L. Ekki er þörf á mikilli aukningu, þar sem það er nauðsynlegt að brisið með ofþrýstingi hættir að framleiða umfram insúlín.
2. Stuðningur við öndun. Til að styðja við öndun eru notaðar ýmsar aðferðir við súrefnismeðferð, það er mögulegt að gefa yfirborðsvirk efni.
3. Hitastig mælingar. Líkamshiti barns með fósturskera af völdum sykursýki er haldið á stöðugu stigi 36,5 -37,5 gráður.
4. Leiðrétting á saltajafnvægi. Skortur á magnesíum er bættur upp með 25% lausn af magnesíumsúlfati, skortur á kalsíum - 10% lausn af kalsíumglukonati.
5. Útfjólublátt ljós. Meðferð á gulu samanstendur af útfjólubláum geislum.

Hverjar eru afleiðingarnar

Hjá nýburum með fósturskvilla með sykursýki sem tókst að forðast meðfædd vansköpun rýrna einkenni sjúkdómsins smám saman. Eftir 2-3 mánuði er erfitt að greina slíkt barn frá heilbrigðu. Ólíklegt er að hann fái frekari sykursýki og er aðallega vegna erfðafræðilegir þættirfrekar en nærveru fóstópatíu á barnsaldri.

Börn fædd mæðrum með sykursýki hafa oft tilhneigingu til offitu og skertra umbrota fitu. Við 8 ára aldur er líkamsþyngd þeirra yfirleitt hærri en meðaltal, blóðþéttni þríglýseríða og kólesteróls er hækkuð.

Truflun á heila sést hjá 30% barna, breytingar á hjarta og æðum - í tvennt, meiðsli í taugakerfinu - hjá 25%.

Venjulega eru þessar breytingar í lágmarki, en með lélegum skaðabótum vegna sykursýki á meðgöngu, finnast alvarlegir gallar sem krefjast endurtekinna skurðaðgerða og reglulegrar meðferðar.

Forvarnir

Þú verður að búa þig undir meðgöngu með sykursýki sex mánuðum fyrir getnað. Á þessum tíma er nauðsynlegt að koma á stöðugum bótum fyrir sjúkdóminn, til að lækna alla langvarandi smitsjúkdóma. Merki fyrir reiðubúin að fæða barn er eðlilegt magn af glýkuðum blóðrauða. Normoglycemia fyrir getnað, á meðgöngu og við fæðingu er forsenda fæðingar heilbrigðs barns hjá móður með sykursýki.

Blóðsykur er mældur á 3–4 klst. Fresti, stöðvun blóð- og blóðsykursfalls brýn. Til þess að greina tímanlega fitukvilla af völdum sykursýki hjá barni er nauðsynlegt að skrá sig á heilsugæslustöðinni á fyrstu stigum, gangast undir allar ávísaðar rannsóknir.

Á meðgöngu ætti kona reglulega að heimsækja ekki aðeins kvensjúkdómalækni, heldur einnig innkirtlafræðing til að aðlaga skammtinn af lyfjum.

Vertu viss um að læra! Telur þú að ævilöng gjöf pilla og insúlíns sé eina leiðin til að halda sykri í skefjum? Ekki satt! Þú getur sannreynt þetta sjálfur með því að byrja að nota það. lestu meira >>

Einkenni á ómskoðun

Á meðgöngutímanum heimsækir kona amk þrisvar sinnum í greiningarherberginu á ómskoðun. Við skoðunina metur sérfræðingur breytur fósturvísans, virkni þess, þróun og önnur viðmið. Það er mikilvægt að þeir uppfylli meðgöngutímann og valdi ekki áhyggjum.

Sykursýki fetopathy kemur ekki fram skyndilega. Hægt er að ákvarða þetta ástand löngu fyrir fæðingu barnsins. Snemma greining gerir þér kleift að undirbúa fæðingu barns með meinafræði og, ef mögulegt er, draga úr skaðlegum áhrifum glúkósa jafnvel meðan á meðgöngu stendur.

Fyrir ungabarn með fósturskemmdum er einkennandi að greina ósamræmi við staðfestan meðgöngutíma. Ómskoðun sýnir að barnið hefur mikla þyngd. Þetta einkenni bendir til umfram inntöku glúkósa. Þegar mælingar á ummál kviðarhols og höfuðs eru ákvarðaðir eru ákvarðaðir þættir sem passa ekki við staðlaðar viðmiðanir. Hjá konum með sykursýki er fjölhýdramníós oft fylgikvilla meðgöngu.

Sjaldgæfara er hið gagnstæða fyrirkomulag við þróun fylgikvilla. Við óhóflega notkun insúlíns eða ranglega reiknaðan skammt í byrjun meðgöngu stendur konu frammi fyrir seinkun á þroska fósturvísis. Þetta stafar af litlu magni af komandi glúkósa.

Leiðréttingaraðferðir

Ef greiningin er ákvörðuð á meðgöngustigi ætti konan að fara í langar skoðanir. Byggt á niðurstöðum er insúlínskammtur stjórnaður og klínískar ráðleggingar eru gefnar. Mikilvægur liður í því að taka þátt í eðlilegu glúkósavísunum er næring. Það eru mistök að ætla að sykurmagnið hækki aðeins frá neyslu á sælgæti. Fyrir konur sem eru með barn með sykursýki á fósturskemmdum er valið sérstakt mataræði og farið eftir næringarreglum allan meðgöngutímann.

Eftir fæðingu barns meta læknar alvarleika ástands hans. Ef nauðsyn krefur eru gerðar eftirfarandi ráðstafanir:

• glúkósalausn er gefin til inntöku eða í bláæð - það fer eftir ástandi barnsins,
• magnesíum og kalsíumblöndu er ávísað til lyfjagjafar í dreypi til að koma á umbrot steinefna
• Mælt er með UV-meðhöndlun á húð eða ljósameðferð við gulnun á húðþekju og slímhimnu.

Í framtíðinni ætti að skoða barnið reglulega af læknum. Á fyrsta aldursári verður að taka sykurpróf að minnsta kosti einu sinni í mánuði. Þetta er nauðsynlegt til að greina tímanlega þróun sykursýki og gera ráðstafanir til að leiðrétta það.

Fæðingarmeðferð

Meðan á meðgöngu stendur er stjórnað blóðsykri hjá móður, insúlínmeðferð er framkvæmd (leiðrétt ef þörf krefur). Á 3 eða 4 tíma fresti eru blóðsykurspróf framkvæmd daglega.

Nauðsynlegt er að fylgja mataræði með hitaeiningatakmörkun, það er skylda að taka vítamín til að staðla umbrot.

Læknirinn ákvarðar ákjósanlegasta fæðingartímabil. Ef meðganga líður án fylgikvilla er þetta tímabil 37 vikur. Ef hætta er á heilsu móður eða barns er tekin ákvörðun um fæðingarþörf fyrir 36 vikur.

Meðan á fæðingu stendur er stjórnað magn blóðsykurs. Þegar glúkósastig konunnar er of lágt, hún hefur misst styrk (mikið magn af efni er nauðsynlegt til að draga úr veggjum legsins), fæðing er flókin vegna skorts á orku hjá móðurinni. Hætta er á að fá blóðsykurslækkandi dá eftir fæðingu.

Eftirfarandi ráðstafanir eru gerðar:

• kynning á goslausn til að koma í veg fyrir ketónblóðsýringu,
• einkenni blóðsykurslækkunar eru stöðvuð af hröðum kolvetnum (taka sætt vatn eða dropatal með glúkósalausn),
• fyrir krampa er hýdrókortisón notað,
• Til að bæta efnaskiptaferli eru vítamínlausnir notaðar.

Í nærveru fósturskurðlækninga er oft tekin ákvörðun um skurðaðgerð.

Í nærveru fósturskurðlækninga er oft tekin ákvörðun um skurðaðgerð. Möguleikinn á náttúrulegri fæðingu fer eftir lengd þeirra. Ef þær endast lengur en 8 klukkustundir skaltu grípa til keisaraskurð.

Meðganga eftir fæðingu

Vegna skyndilokunar á glúkósainntöku í fyrra magni eftir fæðingu og umfram insúlín getur blóðsykurslækkun myndast hjá nýburanum. Vöðvaspennu lækkar, þrýstingur og líkamshiti lækkar, hættan á öndunarstoppi eykst. Til að koma í veg fyrir fylgikvilla er glúkósalausn gefin barninu hálftíma eftir fæðingu. Í öndun er öndun vélbúnaðar notuð. Til þess að lungun réði við er hægt að gefa yfirborðsvirka efninu á barnið. Þetta er sérstakt efni sem hjálpar barninu þínu að taka fyrsta andann.

Fyrstu dagana eftir fæðingu fylgist fæðingarlæknirinn með öndun barnsins vandlega með einkennum DF. Lífefnafræðilegt blóðrannsókn á kalsíum og magnesíum, magn blóðsykurs, þvagfæragreining og hjartarafrit er nauðsynlegt.

Á 2 tíma fresti er brjóstamjólk gefin. Tíð fóðrun endurnýjar jafnvægi glúkósa og insúlíns.

Til að útrýma taugasjúkdómum eru lausnir sem innihalda kalsíum og magnesíum notaðar. Ef um skerta lifrarstarfsemi er að ræða er ávísað geislun með UV.

Merki, einkenni

• Fjölfrumur (stór ávöxtur sem vegur meira en 4 kg)
• einkennandi útlit (óhóflegar stærðir þegar rúmmál kviðarholsins er meira en höfuðið í meira en 2 vikur, stuttar handleggir og fætur, bólgnir andlit, breiðar axlir, stór magi)
• vansköpunarhlutfall
• umfram líkamsfitu
• bólga í mjúkvef fósturs
• afhendingartími skertur
• hár fæðingaraldur
• þroskahömlun í legi
• öndunarerfiðleikar
• minni virkni
• hjartavöðva (aukning á lifur, nýrum og nýrnahettum, en þau eru illa þróuð)

Einnig getur ummál höfuð barnsins verið verulega minni en ummál axlarbeltis. Þetta leiðir til fjölda meiðsla eftir fæðingu þar sem höfuð barnsins er tiltölulega lítið og það eru engir erfiðleikar við að finna það, en útgang axlanna er mjög erfitt.

Þess vegna geta þeir í fyrstu frelsað aðra höndina jafnvel til tjóns á barninu (þau geta slasað hana alvarlega). Þeir eru með of þroskaðan undirhúð, það getur verið bjúgur, oft er um ofgnótt að ræða.

En sláandi vísbending um fósturskemmdir fósturs er makrosomia.

Flestir iðkendur hafa tilhneigingu til að trúa því að aðalástæðan fyrir myndun vansköpunar sé blóðsykurslækkun og blóðsykurshækkun snemma á meðgöngu, viðbótarskaðlegir þættir eru súrefnisskortur, æðasjúkdómar og fituefnaskiptasjúkdómar.

Ástæðan fyrir þessu óhagstæða meðgöngu er óblandað sykursýki af tegund 1 og tegund 2, sem og tilvist meðgöngusykursýki hjá móðurinni.

Undir áhrifum umfram glúkósa í blóði móður byrjar brisi barnsins að framleiða of mikið magn insúlíns. Umfram glúkósa sem borist hefur til barnsins í blóði móðurinnar byrjar að neyðast ákaflega en til fullrar þroska barnsins er ákveðið magn af því nauðsynlegt. Allt umfram er breytt í fitu sem hefur áhrif á massa fóstursins.

Ef blóðsykursfall er ekki eðlilegt, mun það leiða til uppsöfnunar umfram fituvef fósturs og mun hægja á og íþyngja frekari eðlilegri þróun alls innra kerfis líffæra og vefja í líkama barnsins.

Greining

Aðalaðferðin til að greina frávik hjá fóstri endurspeglast að sjálfsögðu í ómskoðunarrannsókninni, þegar hægt er að sjá hluta af ferlinu við þroska í legi.

Ráðlögð rannsókn fyrir fólk með sykursýki:

• á fyrsta þriðjungi meðgöngu einu sinni (við fyrsta framkomu á fæðingardeild mun fæðingalæknir og kvensjúkdómalæknir örugglega senda ómskoðun)
• á öðrum þriðjungi meðgöngu (milli 24 og 26 vikna) einu sinni. Þetta er gert til að ákvarða hvort um sé að ræða vansköpun á miðtaugakerfinu (18 - 24 vikur), kynfærum og beinfrumum (24 - 28 vikur), hjarta- og æðakerfi og meltingarfærum (26 - 28 vikur). )
• III þriðjungi er ávísað með ómskoðun 2, eða jafnvel þrisvar sinnum þangað til fæðingu lýkur. Ef kona er með insúlínháð sykursýki, er ómskoðunin framkvæmd á 30 - 32 vikum og síðan einu sinni í viku.

Hvað getur ómskoðun sýnt ef óhagstætt meðgöngutímabil er (með fósturvísismeðferð)?

1. þjóðhringa
2. ójafnvægi í líkamanum
3. tvöfaldur fóstur útlínur vegna hugsanlegrar bólgu í mjúkvefjum eða aukinnar fitu undir húð
4. tvöfaldur útlínur höfuðsins (þykkt mjúkvefja á myrka svæðinu í III þriðjungi er aukin um meira en 3 mm, þó venjulega ekki meira en 2 mm)
5. á svæði beinbeinanna í höfuðkúpunni og í húð fóstursins sást endurómunarsvæði (bendir til bjúgs)
6. fjölhýdramníósar (ákvarðað af mismuninum á legvatnsstærð legholsins og meðalþvermál kviðar fósturs frá 20 mm eða meira)

• Rannsóknir á lífeðlisfræðilegu ástandi fósturs

Nauðsynlegt er til að bera kennsl á truflanir í þróun í heila, sem er alvarlegasta birtingarmynd fósturvíkkunar. Til að kanna þetta skrá læknar að minnsta kosti 1,5 klukkustundir af hreyfifósti fósturs, öndunarfærum og hjartsláttartíðni.

Ef um er að ræða fótaástand, er rólegur svefn barnsins skammvinn, oftast er hann virkur. Stuttur svefn varir ekki nema 50 mínútur. Á þessum tíma eru langvarandi og tíð hjöðnun hjartsláttarins (lækkun á hjartsláttartíðni, hægur á hjartslætti) áberandi.

• Dopplerometry

Horfðu á eftirfarandi vísbendingar:

• samdráttarhraði hjartavöðva
• ákvarða tíma brottvísun vinstra slegils hjartans
• meta hjartaafköst (vinstri slegli)
• ákvarða vísitölu ónæmis blóðflæðis í naflaslagæð og slagbils-þanbilshlutfalls blóðflæðis í slagæðinni

Dopplerometry er framkvæmt í viku 30 og gerir þér kleift að meta ástand miðtaugakerfisins. Reyndar er þetta einnig ómskoðun, en við skulum segja, þröngt er miðað.

• Hjartalyf með mati á virkni prófum (CTG)

Við þessa aðgerð er framkvæmt mat á hjartsláttartíðni í hvíld, hreyfingu, meðan legi dregst saman og í nærveru umhverfisáhrifa. Læknar munu gera próf þar sem þeir taka nokkur sýni.

• Mat á lífefnafræðilegum merkjum fósturfósturkerfisins

Nauðsynlegt er að ákvarða hvort það séu merki um skort á fósturmyrkri (FPF). Ákveðið með blóð- og þvagprófum. Lífefnafræðilegir þættir til greiningar eru sem hér segir: mjólkursykur í fylgju, prógesterón, oxýtósín, α-fóstóprótein (AFP). AFP styrkur er notaður til að meta alvarleika fóstursjúkdóma með sykursýki (í þessum sjúkdómi er magn þessa próteins umfram normið á þriðja þriðjungi meðgöngu).

Þess vegna er mælt með því að ákvarða hormónaferil þungaðrar konu á tveggja vikna fresti meðan á II og III þriðjungi stendur.

• Meðan á meðgöngu stendur

Með öllu tímabilinu framkvæmir barnshafandi kona sjálfsstjórn á blóðsykri og blóðþrýstingi. Ef nauðsyn krefur, ávísaðu viðbótar insúlínmeðferð. Til varnar er sykur prófaður á 3-4 tíma fresti á hverjum degi. Magn blóðsykurs er aðlagað annað hvort með insúlín eða glúkósa (til að koma í veg fyrir blóðsykurslækkun).

Vertu viss um að taka viðbótar vítamín, fylgjast með jafnvægi mataræðis, sem heildar kaloríuinnihaldið er frá 2800 til 3200 kcal, og taktu einnig tillit til annarra ráðlegginga lækna sem mæta. Magn fitusnauðs fæðis í fæðunni minnkar og fyrir beinan fæðingu ætti að auka auðgun fæðingar þunguðu konunnar með auðveldlega meltanlegum kolvetnum.

• Meðan á fæðingu stendur

Upphaflega, á grundvelli ómskoðunar, er nauðsynlegt að ákvarða besta kjörtímabil fæðingar. Með einfaldri meðgöngu er hagstæðasti tíminn talinn vera 37 vikna tímabil. Með hugsanlegri ógn við líf og heilsu bæði móður og barns er ávísun á meðgöngu fyrir 36 vikur. Hægt er að stilla fyrri dagsetningar ef augljós hætta er á lífi móðurinnar; að jafnaði er ekki nauðsynlegt að tala um að bjarga barni.

Þetta er mögulegt ef barnshafandi kona fær alvarlega meðgöngu, það eru æðakvillar, fjölhýdróknir, nýrnabilun, nýrnasjúkdómur í sykursýki, súrefnisskortur hjá fóstri eða vart verður við alvarlegar truflanir á fóstri, stöðugt mikil blóðsykurshækkun osfrv.

Vertu viss um að fylgjast með blóðsykursfalli við fæðingu. Ef blóðsykursgildið er of lágt, þá mun það vera miklu erfiðara fyrir konu að fæða vegna skorts á orku (miklu magni glúkósa er varið í minnkun legveggjanna). Meðan á fæðingu stendur eða eftir hana, getur hún misst meðvitund, fallið í dásamlegan dá.

Einnig ætti ekki að fresta fæðingu sjálfri. Ef þeir endast lengur en 8 - 10 klukkustundir, grípa læknar til keisaraskurð, en þeim er ávísað sýklalyfjameðferð. Við langvarandi fæðingu er goslausn gefin til að koma í veg fyrir þróun ketónblóðsýringar hjá þunguðum konum.

Ef kona byrjaði eiturhækkun fyrir fæðingu, þá er ávísað goskúða, súrefnisinnöndun.

Ef kona er með einkenni blóðsykursfalls, þá er nauðsynlegt að stöðva þau með hröðum kolvetnum: Mælt er með því að drekka sætt vatn í hlutfalli af sykri og vatni 1 matskeið á 0,1 l, ef ástandið lagast ekki, þá er 5% glúkósalausn í 500 ml rúmmáli sprautað í bláæð (settu dropatöflu) . Með krampum er hýdrókortisón gefið í rúmmáli 100 til 200 mg, svo og adrenalín (0,1%) sem er ekki meira en 1 ml.

Notaðu vítamínlausnir (A, C, P, E, B, vítamín til að flýta fyrir efnaskiptum₁₂, rútín, nikótínsýra og aðrir).

Til að koma í veg fyrir þróun blóðsykurslækkunar og fylgikvilla í kjölfarið 30 mínútum eftir fæðinguna er 5% glúkósalausn gefin barninu. Á tveggja tíma fresti þarf móðurmjólk.

Þetta er nokkuð algengt tilvik hjá nýfæddum börnum þar sem glúkósa úr blóði móðurinnar fer ekki lengur í blóð þeirra og aðeins mjólk móður, mettuð með næringarefnum, getur stöðvað þetta ástand.

Eftir að hafa skorið naflastrenginn framleiðir brisi áfram insúlín og sem slík fer orka ekki lengur inn í líkamann. Til að bæta jafnvægið á ný er tíð fóðrun nauðsynleg.

Eftir að hafa fætt barn með einkenni fósturskurða með sykursýki, fylgjast læknar vandlega með ástandi hans, einkum öndun. Í fjarveru sinni skaltu grípa til gervi lungna loftræstingar. Til þess að lungun réði úr sér og byrji að framkvæma aðgerðir sínar er hægt að sprauta barninu með sérstöku efni - yfirborðsvirku efni, sem hjálpar barninu að taka fyrsta andardráttinn. Við venjulega meðgöngu og þroska hjá börnum án merkja um fósturskemmdir er framleitt nægilegt magn yfirborðsvirkra efna og þau byrja strax að anda vel.

Ef tekið er fram taugasjúkdóma, þá hjálpa magnesíum-kalsíumlausnir til að leiðrétta ástandið. Ef um lifrarsjúkdóm er að ræða, þegar húð og auguprótein barnsins eru með gula, skipaðu fundi með útfjólubláum geislum sem eru stranglega skammtaðir.

Hvað móðurina varðar þá minnkar magn insúlíns sem gefið er henni eftir fæðingu alltaf um 2-3 sinnum til að koma í veg fyrir blóðsykursfall, þar sem styrkur glúkósa í blóði lækkar verulega. Á fyrstu dögum er hægt að nota einfalt insúlín, en eftir 2 til 4 daga eftir fæðingu barnsins hækkar stig þess venjulega mikið. Þess vegna, á þessum tíma, er nauðsynlegt að fylgjast vel með blóðsykri og skipta yfir í ákafari námskeið í insúlínmeðferð.

Eftir 7 - 10 daga (við útskrift) er normoglycemia aftur sett í gildi sem samsvaruðu konunni fyrir meðgöngu.

Hugsanlegir fylgikvillar

• sykursýki hjá nýburum (nýfætt sykursýki)

Að jafnaði geta fitukvillar á sykursýki þróast fljótt í sykursýki af tegund 2.

• nýfædd súrefnisskortur

Það þróast vegna skorts á súrefni.

• blóðsykurslækkun
• blóðkalsíumlækkun

Hámarks lágmark kalsíums í blóði fædds barns sést á 2. - 3. degi, styrkur kalsíums lækkar í 1,74 mmól / l eða minna. Þetta ástand birtist í oförvun barnsins, kippir í handleggjum, fótleggjum, götandi öskur. Í þessu tilfelli er um hraðtakt og krampa í tonic að ræða.

Ef í blóðrannsókninni er magnesíumstyrkur undir 0,62 mmól / L. Einkennamyndin er svipuð atferlisástandi barnsins með blóðkalsíumlækkun. Til að staðfesta þessar aðstæður er hjartalínuriti einnig framkvæmt.

• kvensjúkdómur í fæðingu

Það er einkennandi fyrir fyrirbura með fitukvilla.

• öndunarörðugleikaheilkenni (RDS)

Það er einnig kallað hyaline himnusjúkdómur. Það þróast þegar um er að ræða ótímabæra fæðingu, með seinkun á þroska lungnakerfisins yfirborðsvirka efnisins. Það stafar af skorti á yfirborðsvirka efninu, sem gengur gegn bakgrunn ofinsúlínlækkunar, sem hindrar verkun kortisóls.

• tímabundinn hraðkýði

Annars blautur lungaheilkenni, sem er svipað og RDS. Birtingarmyndir þess hverfa að jafnaði eftir 72 klukkustundir eftir fæðingu. Öndunarhraði eykst en styrkur súrefnis í blóði minnkar.

Um leið og barnið fæðist er eftir ákveðinn vökvi í lungum hans, sem frásogast hratt og fer í blóðrásina. Ef hægt er á þessu ferli þróast þetta ástand sem er stöðvað með framboði súrefnis. Algengari fyrir börn fædd með keisaraskurði.

• hjartavöðvakvilla

Það leiðir til hjartabilunar vegna aukningar á umfram fitufitu, glýkógen í hjartavöðva. Þetta hefur neikvæð áhrif á hjartastarfsemi.

• hækkun á bilirubinemia

Gula, sem birtist 2 til 3 dögum eftir fæðingu.

Einkennandi ástand þar sem fjöldi rauðra blóðkorna eykst en verkunarhættir kjarni þess hafa ekki enn verið rannsakaðir.

• segamyndun í nýrnaæðum (segamyndun)

Ef seigja blóðsins eykst getur þessi fylgikvilli þróast. Það er tiltölulega sjaldgæft hjá fáum börnum sem mæður voru með sykursýki fyrir getnað. Það birtist í bjúg, æxli í kviðarholi, sem hægt er að greina með ómskoðun.

Nauðsynleg próf sem tekin eru frá barninu eftir fæðingu

• magn blóðsykurs er ákvarðað

Það er stjórnað strax eftir fæðingu og eftir að blóðsýni er tekið fyrir glúkósa eftir 1, 4, 8, 12, 20, 24 klukkustundir. Endurtaktu greininguna á losunardegi.

Blóðsermi er ákvarðað eftir 6, 24 og 48 klukkustundir eftir fæðingu.

• lífefnafræði í blóði

Fyrir styrk próteina og brot þess, ákvarða þvagefni, magn kalíums, natríums, kólesteróls, ef nauðsyn krefur, einnig: basískur fosfatasi, ACT, ALT og svo framvegis.

Vertu viss um að ákvarða blóðskilun

Á fyrsta og þriðja degi lífs barnsins.

• hjartarafrit

Það er framkvæmt með grun um hugsanlega vansköpun á hjarta.

Spá fyrir barnið

Með tímanlegum greiningum og leiðréttingum eru batahorfur fyrir barnið hagstæðar. Börn með sykursýkisfósturskvilla eru þó í aukinni hættu á að fá sykursýki alla ævi. Þess vegna ættu foreldrar að huga sérstaklega að mataræði sínu og almennri heilsu. Ekki ætti að hunsa stefnumót við lækninn. Ef mögulegt er, er mælt með því að hafa glúkósamæli til að stjórna blóðsykri á mismunandi tímabilum lífsins.

Með því að þróa sykursýki skaltu fylgja heilbrigðum lífsstíl og taka ávísað lyf stranglega.

Grunnurinn að því að koma í veg fyrir fósturskvilla af völdum sykursýki er talinn skynsemi við nýtt ástand og almenna líðan. Ef kona hefur verið greind með sykursýki í langan tíma, áður en hún skipuleggur meðgöngu, er nauðsynlegt að gangast undir skoðun og ganga úr skugga um að í augnablikinu séu engar frábendingar fyrir getnað. Meðan á meðgöngu stendur skal fylgja læknisfræðilegum ráðleggingum, taka skimanir og taka próf. Á meðgöngu er mikilvægt að fylgjast stöðugt með glúkósa í blóði og aðlaga skammt lyfjanna ef nauðsyn krefur.