Greining og meðhöndlun á gerviæxli í brisi

Pseudocystur á brisi (PC) er skipulagður þyrping af brisi safa umkringdur kornvef sem er staðsettur í eða við brisi og stafar af brisbólgu eða skorti á brisi. Pseudocysts geta verið stakir og margfaldir, stórir og smáir og geta myndast innan eða utan brisi. Flestir gerviþrýstir eru tengdir við brisi og innihalda mikið magn meltingarensíma. Pseudocystveggir eru táknaðir með aðliggjandi vefjum eins og maga, þverpistil, liðband í meltingarvegi og brisi. Innri klæðning tölvunnar er táknuð með korni og trefjavef, skortur þekjufóðurs aðgreinir tölvuna frá hinni raunverulegu blöðrubólgu í brisi.

PC getur komið fyrir í þremur tilvikum:

PC getur þróast eftir árás bráðrar brisbólgu í um það bil 10% tilvika 1.2. Necrosis í vefjum í meltingarfærum getur náð stigi fljótandi með síðari skipulagningu og myndun gervivöðva, sem geta haft samband við brisi. Annar kostur er útlit gervigúða vegna stórfellds dreps á parenchyma, sem getur leitt til algerrar truflunar á brisi með stórfelldu útstreymi af brisi safa.
Meðal sjúklinga með langvarandi brisbólgu, oftast vegna ofbeldis áfengis, getur PC myndun stafað af versnun brisbólgu eða versnun hindrunar í brisi. Hindrun getur þróast annaðhvort vegna ströngunar á leiðslunni eða þegar innleiðsluskammtur myndast úr próteintappum. Aukning á innleiðsluþrýstingi getur valdið leka á brisi safa með uppsöfnun hans í vefjum fyrir brisi.
Treg eða skarpskyggni meiðsli geta skaðað beinbrisi beint, sem leiðir til myndunar tölvu.

Flestar tölvur eru einkennalausar en þær geta haft ýmsar klínískar einkenni eftir stærð og staðsetningu.

Stækkaðir gervivöðvar geta valdið kviðverkjum, hindrun á skeifugörn, æðum eða gallvegum. Fistlar með aðliggjandi líffæri, fleiðruhol eða gollurshús geta myndast.
Sjálfsýking með myndun ígerð.
Melting aðliggjandi skipa getur valdið myndun gervilofnofa, sem getur valdið mikilli aukningu á PK stærð eða blæðingum frá meltingarvegi vegna blæðinga í brisi.
Upphafsstöf og brjósthol geta myndast þegar brisi er brotið við myndun fistils með kviðarholi eða brjóstholi eða þegar tölvan rofnar.

PC greining er venjulega gerð með CT eða ómskoðun. Þegar afrennsli er framkvæmt (venjulega líklegra til lækninga en til greiningar) er veruleg hækkun amylasastigsins í innihaldi tölvunnar, vegna samskipta þess við briskerfið, einkennandi fyrir tölvur. Mjög mikið magn af amýlasa, venjulega yfir 1000, er að finna í vökvanum sem fæst vegna brjóstholsbrjósthols eða brjóstholsskorpu í brjóstholi eða brjóstholi.

Aðrar greiningar

Fyrsta spurningin er hvort líkur séu á að uppsöfnun vökva sé blöðruþvöl eða annar „gervi-gervi-blöðrur“. Blöðrubólga í æxli sem er meðhöndluð sem tölvu getur valdið alvarlegum fylgikvillum og getur gert það erfitt að framkvæma nægilega skurðaðgerð. Eftirfarandi niðurstöður ættu að vekja áhyggjur af því að uppsafnað vökvasöfnun sé ekki PC:

Engin saga eða einkenni bráðrar eða langvinnrar brisbólgu eða áverka.
Skortur á tengdum bólgubreytingum í CT.
Tilvist innri septa í hola blaðra.

Þrátt fyrir að mikið magn af amýlasa í innihaldi PC vegna tengingar þess við flæði í brisi bendi yfirleitt til bólgu PC, þá ætti mikill vafi að vera áfram síðan ekki eitt af prófunum einum getur útilokað blöðrur í æxli. Margir aðrir sjúkdómar sem ekki eru illkynja geta herma eftir PC, vegna þessa er mikil varúð nauðsynleg til að forðast villur við greiningu 2.8.

Hugsanleg tilvist gervilofnofa

Næsta spurning er hvort gervilofnofa er til staðar, fylgikvilli sem kemur fram hjá um 10% sjúklinga með PC 9-11. Alvarlegar eða jafnvel banvænar blæðingar eiga sér stað eftir frárennsli í legslímu ef sjúklingurinn var ekki grunaður um gervilofugigt. Nema slagæðasegarek hafi fyrst verið framkvæmt, þá er gervagigtarfrumur alger frábending við inntöku íhlutunar. Þrjú klínísk einkenni geta bent til verndar gervilofnofa:

Óútskýrðir blæðingar í meltingarvegi.
Óvænt aukning á stærð tölvunnar.
Óútskýranlegur fækkun blóðrauða.

Við teljum að snyrtilega framkvæmd, bolus, kvöð CT skönnun með snemma myndgreiningu í slagæðarfasa ætti að vera venjubundin rannsókn fyrir alla sjúklinga sem eru taldir af umsækjendum um frárennslisrennsli til að uppgötva gervigúlp. Doppler-skönnun á kvið gæti verið gagnleg en hefur lægri næmi. Hjartaþræðir eru skilgreiningargreiningarpróf og eru í auknum mæli notuð til að fegra gervagigtarfrumur með geislamyndaðri spírall eða froðu. Meðal fyrstu 57 sjúklinganna sem vísað var til innspeglunarmeðferðar á gervi-blöðrum á stofnun okkar, gátum við greint 5 gervi-slagæðagúlp áður en við fórum í frárennsli. Þessir sjúklingar voru meðhöndlaðir með þverfaglegri nálgun, þar með talið fósturvísun eða skurðaðgerð. Nú nýlega gerðum við vandlega frárennslislömun eftir nákvæma upptöku á æðamyndatöku hjá sjúklingum sem voru ekki góðir umsækjendur um skurðaðgerð.

Hlutverk íhaldssamrar meðferðar

Hefðbundin þjálfun í skurðaðgerð er byggð á klassískri rannsókn að PC tölvur sem eru til staðar í meira en 6 vikur eru sjaldan leystar og, eftir síðari athugun, gefa fylgikvilla í 50% tilvika. Eftir 13 vikur kom ekki í ljós frekari upplausn og fylgikvilla stigs jókst verulega. Mælt var með skurðaðgerð eftir 6 vikna eftirfylgnitímabil til að tryggja að sjálfstæð upplausn átti sér ekki stað og til að gefa tíma til þroska á veggjum tölvunnar sem gerði beinblöðru meltingarfærum kleift með því að sauma. Þessar aðferðir eru almennt viðurkenndar af skurðlæknum og er oft vitnað til 15.-18. Tvær aðrar umsagnir mæla þó með íhaldssamari bið og sjá nálgun hjá sjúklingi með staðfestan skort á blöðruæxli, gervilofnofa eða með meira en lágmarks einkenni. Afturskyggn skoðun 68 sjúklinga með tölvu sem meðhöndluð var með íhaldssemi sýndi að alvarlegir fylgikvillar koma fram í 9% tilvika, sem flestir eiga sér stað á fyrstu 8 vikunum eftir greiningu. Fylgikvillar innihéldu myndun gervilofnofa í 3x, götun í frjálsa kviðarholi í 2x og skyndileg myndun ígerð í 1. sjúklingi. Að auki gengust 1/3 sjúklinganna undir valgreinaaðgerð vegna verkja í tengslum við stækkaðar blöðrur. Hins vegar sýndu 43 sjúklingar (63%) annað hvort skyndilega upplausn eða skortur á einkennum og fylgikvillum við 51 mánaða eftirfylgni. Svipaðar athuganir komu fram í annarri rannsókn 75 sjúklinga. Aðgerð var aðeins framkvæmd vegna mikils kviðverkja, fylgikvilla eða smám saman aukinnar stærð blaðra. 52% sjúklinga gengust undir skurðaðgerð samkvæmt ofangreindum ábendingum, sjúklingarnir sem eftir voru voru íhaldssamir. Meðal sjúklinga í síðarnefnda hópnum höfðu 60% fullkomna upplausn á blöðrunni allt að 1 ári og aðeins einn var með fylgikvilla tengda PK. Aðrir sjúklingar í þessum hópi einkenna voru ekki með, og PK hélst annað hvort eða minnkaði smám saman að stærð. Það er ómögulegt að spá fyrir um, á grundvelli æsifræðilegra rannsókna eða CT, í hvaða sjúklingum PC upplausn mun eiga sér stað, en almennt var PC í sjúklingum í íhaldsmeðferðarhópnum minni að stærð en hjá sjúklingum sem þurftu skurðaðgerð. Nákvæm lýsing á líffærafræði brisbólunnar, sem gæti hjálpað til við að spá fyrir um þróun sjúkdómsins, er ekki gefin í neinum af þessum rannsóknum.

Afrennslisvalkostir

Fyrr á tímum, þegar afrennsli varð nauðsynlegt vegna fylgikvilla eða einkenna sem ekki var hægt að lækna í tengslum við tölvu, var skurðaðgerð frárennsli eina meðferðin. Eins og er eru tveir fleiri meðferðarúrræði sem hafa orðið sífellt vinsælli: frárennsli í húð og legslímu. Eftirstöðvar deilunnar eru enn spurningin um hver þessara aðferða ætti að bjóða sjúklingnum sem upphafsmeðferð. Sem stendur eru engar slembiraðaðar samanburðarrannsóknir á aðferðunum tveimur og læknar nota þá sem þeir þekkja best. Ókosturinn við frárennsli í húð er langvarandi nærvera legginn og möguleg myndun ytri fistils.
Innra skurðaðgerð frárennsli. Flestir skurðlæknar nota, ef mögulegt er, innri frárennslistækni, en sú tækni er háð staðsetning gervifrumna:

Cysto-meltingarvegur eða skeifugörn við lóða blöðru með maga eða skeifugörn.
Hægt er að nota þvagblöðrubrjóst ásamt öðrum líffærafræðilegum valkostum.
Hægt er að fjarlægja PK í brisi í brjóstholi með resection; papillosphincterotomy er oft nauðsynlegt við þessar aðstæður.

Tilkynnt stig fylgikvilla innra frárennslis er um það bil 15% með dánartíðni minna en 5%. Stig afturhalds eftir aðgerð er um 10% 22-26. Ef hindrun er á helstu brisleiðum undir stigi svæfingarinnar, kjósa sumir skurðlæknar að endurtaka tölvuna frekar en innra frárennslis til að draga úr tíðni bakslags.
Útvortis skurðaðgerð getur verið nauðsynleg ef það er ekki mögulegt að búa til innri svæfingu. Fistlar með ytri brisi eru tíð niðurstaða þessarar aðferðar.
Frárennsli frá legi. Frárennsli frá legginum er jafn áhrifaríkt og skurðaðgerð frárennslis í frárennsli og lokun bæði dauðhreinsaðra og sýktra blaðra 28-30. Nauðsynlegt er að viðhalda þéttleika leggsins með vandlegri áveitu. Legginn er eftir þar til losunarmagnið er lækkað í 5-10 ml. á dag. Í einni rannsókn á 52 sjúklingum var meðal frárennslistími 42 dagar. Ef slík lækkun á losunarstigi á sér ekki stað, getur skipun octreotids (50-200 mg. Undir húð, á 8 klukkustunda fresti) verið gagnleg. Gera skal stjórn á CT skönnun meðan minnka losunina til að ganga úr skugga um að legginn sé ekki fluttur úr PC holrúminu. Helstu fylgikvillar þessarar aðferðar eru skarpskyggni í gegnum legginn smits, sem í einni rannsókn átti sér stað hjá helmingi sjúklinganna. Ekki er vitað hvort koma ætti í veg fyrir að hindrun á helstu brisleiðum fari í frárennsli á húð.
Endoscopic nálgun. Fjölmargar skýrslur staðfesta mikla verkun blöðrubólgu í meltingarfærum og hjartalínuriti og blöðrubólga í skeifugörn. ECD er aðferðin sem valin er vegna aukins öryggis, auðveldara að ná fram hornréttri nálgun á blaðra við frárennsli og meiri áhugi á skeifugörn en magi í flestum tilvikum PC. Upplausnarstig tölvu við endoscopic meðferð er breytilegt frá 65 til 89%. Helstu fylgikvillar afrennslisrennslis eru blæðingar (sem í alvarleika hennar krefst skurðaðgerðar í allt að 5% tilvika), göt í afturkirtli, sýking og bilun í að leysa tölvuna. Dánartíðni í tengslum við þessa málsmeðferð er nánast ekki með 6-18% bakfall. Hægt er að lágmarka fjölda tilfella af götun eða blæðingu með því að greina tölvu áður en stungu á legi stendur. Við kjósum að greina tölvu með stafrænu stungu, þó að auka vinsældir ómskoðunar í æðakerfi gæti gert þessa tækni ásættanlegan valkost.

Hlutverk ómskoðunar í æðum

Vinsældir ómskoðunar í æðakerfi við greiningu á gerviþrjótum í brisi vaxa um þessar mundir vegna þess að þessi tækni gerir þér kleift að þekkja flókna uppbyggingu veggja og innihalds tölvunnar. Í samsettri meðferð með vefjasýni, getur það hjálpað til við mismunagreiningu á PC og blöðrur í æxli. Tilvist vel aðgreiningar á septa, echogenic mucin og rúmmyndun bendir til þess að blöðrur í æxli krefjast resection og ekki frárennslis. Eins og getið er hér að framan, getur ómskoðun með útlægum áhrifum hjálpað til við val á stungustað fyrir gervivöðva - til að útiloka að stórar æðar eða slagæðar séu á frárennslissvæðinu. Fræðilega séð getur þessi aðferð haft þann kost að draga úr hættu á blæðingum og götun, þó að ekki hafi verið sýnt fram á það í samanburðarrannsóknum.

Tilvist dreps í brisi

Við teljum að mikilvægasta spurningin sem ákvörðunin um notkun frárennslis, skurðaðgerðar eða geislalegs frárennslis velti á sé hvort það séu merki um PC í tengslum við drep í brisi, sem er ákvörðuð af CT með viðbótar andstæða. Tilvist þéttra innifalna, dendrít og nærveru drepfæra svæða í brjóstholsbrisi getur verið til marks um að umtalsvert magn dauðra vefja geti verið til staðar. Ákvörðunin um að beita aðlögunaraðferðinni fer eftir því hvernig skipulagður drepinn lítur út. Smitandi fylgikvillar eru tíðir við frárennsli og geislameðferð við þessar aðstæður. Þrátt fyrir að flestir fylgikvillar sem stafa af afrennslisrennsli geti verið meðhöndlaðir með innspeglun af reyndum sérfræðingi, getur skortur á að bera kennsl á drep, sem leitt til ófullnægjandi frárennslis / roða í drepi, valdið alvarlegum smitandi fylgikvillum allt til dauða. Þannig ætti nærvera brisbólgu að þjóna sem veruleg ástæða fyrir vafa við framkvæmd frárennslis frá útlimum, þó að það útiloki ekki tilraunir þess. Með skurðaðgerð er frárennslisaðgerð PC gert til að vinna úr drepagigt og fá fullkominn rýmingu á innihaldinu áður en anastomosis er beitt. Endoscopic nálgun með stungulstungu gerir kleift að ná nefogastric, holútvíkkun með tilkomu nokkurra stoða og getur verið valkostur við skurðaðgerð hjá vandlega völdum sjúklingum í sérstökum miðstöðvum. Vandamálin sem geta komið upp eru sýnd í skýrslu 11 sjúklinga sem fóru í frárennslisrennsli vegna þessa blöðru (skilgreint sem „skipulögð drep í brisi“). Með því að nota árásargjarnan landspeglunartækni náðist árangur hjá 9 sjúklingum. Margskonar aðgerðir voru nauðsynlegar með fylgikvillahlutfallið 50%, þó að flestir þeirra væru meðhöndlaðir með myndgreiningu.

Viðvera ígerð í brisi

Hefðbundinni uppsöfnun af gröftur innan eða nálægt brisi hefur venjulega verið lýst sem sýktum gervivöðva, ástand sem krefst skjótra opnunar og frárennslis.Nýlega var notuð frárennslisrennsli í hópi sjúklinga með mikla rekstraráhættu vegna tilvistar almennra fylgikvilla brisbólgu. Mikilvægir þættir eru fullnægjandi frárennsli, nauðsyn þess að koma í veg fyrir útstreymi og vandað þjálfun og eftirlit með sjúklingnum. Við viljum frekar að beina nálgun við frárennsli ígerðarinnar síðan það leyfir frekari frárennsli á blöðruholsholsskurðinum, setning á nasogastric áveitu legg og marga stents til að koma í veg fyrir erfiðleika sem tengjast ófullnægjandi leggastarfsemi og leifar innihalds.

Mælt með nálgun

Eins og er mælum við með virkum aðferðum hjá sjúklingum með tölvu sem hafa komið upp sem fylgikvilli langvinnrar eða bráðrar brisbólgu með einkennum og lengd tölvu í amk 4 vikur. Við framkvæma HRCP þegar við lítum svo á að sjúklingurinn sé frambjóðandi í tilraun til frárennslisrannsókna. Meðan á ljósritun stendur, verður að útiloka háþrýsting á gátt og hindrandi brottflutning frá maga. RCP er framkvæmt til að greina merki um þjöppun gallvegsins, sérstaklega í greni, hækkuðum lifrarstuðlum. Brisbólga er nauðsynleg hjá öllum sjúklingum til að bera kennsl á undirliggjandi hindrun á brisi. Ófyrirséðar þrengingar og útreikningar á brisi eru oft greindir, strangleika af völdum illkynja æxlis getur jafnvel komið fram. Vegna þess að hægt er að framkvæma endoscopic afrennsli bæði með stungulstungu og staðbundinni stent staðsetningu; brisi er mjög mikilvægt til að velja á milli þessara tveggja möguleika. Ómskoðun í legslímu getur verið gagnlegt við mismunagreiningu við blöðrubrisi í brisi og frárennsli tölvunnar, þó að það sé ekki notað reglulega. Sjúklingar með stóra, þráláta eða stækkandi tölvu sýna oft alvarlega skemmdir í brisi, sem ákvarðar þörf og tegund meðferðar sem notuð er. Reynsla okkar, hindrun á brisi og algerri þrengingum þess eru tíð hjá þessum hópi sjúklinga og þau eru ekki leyst eftir að gerviþrýstingur hefur verið leystur upp. Aftur á móti lokast leki frá útlægum útibúum eftir endoscopic meðferð sem leiðir til upplausn á blaðra.

Í starfi okkar höldum við áfram íhaldssömri meðferð, ef mögulegt er, með ósnortinn brisbólgu upp að halanum og skortur á samskiptum við tölvuna. Ef sjúklingur er íhaldssamur, þá er hægt að stjórna stærð tölvunnar eftir 3-6 mánaða tímabil með CT í kviðarholinu. Meta skal strax ný einkenni eins og kviðverk, kuldahroll og hita. Geislaleg afrennsli ætti að vera öruggt við þessar aðstæður. Ólíklegt er að fistill í brisi myndist. Ókosturinn er þó langvarandi frárennsli með legg.
Forðast skal að stinga undir geislalegu eftirliti með hindrunum á leiðslunni, mörgum blöðrum og drepi.
Gervi-blöðrur sem tengjast brisleiðinni, sérstaklega ef hún er staðsett langt frá magavegg eða skeifugörn og innan við 6 mm, er meðhöndluð betur með blóðvatnsrennsli.
Frárennslis frárennsli er framkvæmt með fullkominni hindrun á brisi eða PC stærðum stærri en 6 mm, sem gerir upplausn þess þegar aðeins frárennslislögn er notuð minni líkur. Endoscopic meðhöndlun er möguleg með náinni þynningu tölvunnar og þarmarholsins, sem er ákvörðuð með CT eða ómskoðun með ómskoðun.
Alvarlegar skemmdir á brisi sem leiða til þess að hali í brisi er ekki fylltur geta brugðist við frárennsli frá hálsi, þó að frárennsli ætti að fara fram með stórum blöðru.
Nota ætti árásargjarn aðferð, annað hvort skurðaðgerð með debridment eða víðtæk frárennslis frárennsli og skolun í viðurvist dreps.

Útdráttur vísindarits í læknisfræði og heilsugæslu, höfundur vísindarits - Schastny A. T.

Greinin varpar ljósi á faraldsfræði, etiologi, greiningu og meðhöndlun gervi í brisi, sýnir viðeigandi flokkun sjúkdómsins. Ákveðið var að greiningaráætlunin fyrir þessa meinafræði ætti að fela í sér notkun nútímalegrar hjálparrannsóknaraðferða (ómskoðun, tölvusneiðmynd, segulómun, kólangíóprepsrannsóknir, endoscopic retrograde papillocholangiography, svo og lífefnafræðileg og frumufræðileg greining á innihaldi blöðrunnar). Athygli er vakin á skurðaðferðum við meðhöndlun, sérstaklega lágmarks ífarandi tækni. Byggt á bókmenntagögnum og eigin reynslu okkar af meðhöndlun 300 sjúklinga eru kostir og gallar ýmissa inngripa fyrir þessa meinafræði ákvarðaðir, ábendingar um skurðaðgerð eru mótaðar. Sýnt er að aðgerð í aðgerð er vænleg stefna við meðhöndlun sjúklinga með langvinna brisbólgu með gervi.

Sýnt er frá spurningum faraldsfræði, líffræði, greiningar og meðferðar á gerviæxlum í brisi, beitt er flokkun sjúkdómsins. Í ljós hefur komið að greiningarforrit ef þessi meinafræði ætti að veita notkun nútímalegrar hjálparaðferðar við rannsóknir (ómskoðun, tölvusneiðmynd, segulómun með segulómun, gallfrumukrabbamein, endoscopic retrograde papillocholangiography) ásamt lífefnafræðilegri og frumufræðilegri greiningu á blaðra Töluverð athygli hefur verið gefin að aðferðum við meðhöndlun, sérstaklega lítill ífarandi tækni. Á grundvelli fræðigagna og eigin reynslu af 300 sjúklingum með aðgerð, er ákvarðað kostir og gallar ýmissa inngripa ef þessi meinafræði er gefin, vísbendingar um aðgerðameðferð er mótuð. Sýnt hefur verið fram á að æxlisfræði er sjónarhorn í meðferð sjúklinga með langvinna brisbólgu ásamt gervi-blöðrumyndun.

Texti vísindastarfsins um þemað „Pseudocysts í brisi: greining, meðferð“

HJÁLP FYRIR PRAKTÍKT Lækna

Pseudocysts í brisi: Greining,

UE „Vitebsk State Medical University“, svæðisvísinda- og hagnýt miðstöð „Skurðaðgerðir á sjúkdómum í lifur og brisi“,

Lykilorð: brisi, brisbólga, gerviþrýstingur, skurðaðgerð

Sýnt er frá spurningum faraldsfræði, líffræði, greiningar og meðferðar á gerviæxlum í brisi, beitt er flokkun sjúkdómsins. Í ljós hefur komið að greiningarforrit ef þessi meinafræði ætti að veita notkun nútímalegrar hjálparaðferðar við rannsóknir (ómskoðun, tölvusneiðmynd, segulómun með segulómun, gallfrumukrabbamein, endoscopic retrograde papillocholangiography) ásamt lífefnafræðilegri og frumufræðilegri greiningu á blaðra Töluverð athygli hefur verið gefin að aðferðum við meðhöndlun, sérstaklega lítill ífarandi tækni. Byggt á fræðiritum og eigin reynslu af 300 sjúklingum með aðgerð, eru kostir og gallar ýmissa inngripa ákvörðuð ef þessi meinafræði er ákvörðuð, vísbendingar um aðgerð meðferð hefur verið mótuð. Sýnt hefur verið fram á að æxlisfræði er sjónarhorn í meðferð sjúklinga með langvarandi brisbólgu ásamt gervi-blöðrumyndun.

Lykilorð: brisi, brisbólga, gervi-blöðrur, meðferð á gervi-blöðrum, skurðaðgerð

Brisbólur í brisi tilheyra stórum og fjölbreyttum hópi brissjúkdóma og eru fylgikvillar bráðrar eða langvinnrar brisbólgu. Tíðni tilkoma gerviliða í bæði bráðri og langvinnri brisbólgu hefur verið rannsökuð í stórum fjölda rannsókna. Hlutfallslegur

Verulegur hluti gervivísinda fer eftir greiningaraðferðum. Bráð brisbólga er flókin af blöðru í 5-19,4% tilvika, í alvarlegum tegundum eyðileggjandi brisbólgu - allt að 50% tilvika. Ef um er að ræða brisskaða koma blöðrur fram hjá 20-30% fórnarlambanna og gervigúlfur í brisi í formi fylgikvilla af langvinnri brisbólgu koma fram í 20-40% tilvika. Annað

Niðurstöðurnar sýndu að aðal langvarandi áfengi brisbólga á undan þróun brisfrumna í brisi hjá 56-70% sjúklinga. Að auki koma blöðrur í 6-36% tilvika með gallvegabólgu í galli, 3-8% eftir skurðaðgerðir eða meiðsli og hjá 6-20% er orsök þeirra ekki greind. Pseudocysts geta aftur á móti valdið alvarlegum fylgikvillum (blæðingu, stíflun, götun) sem þróast hjá 25% sjúklinga. Þrátt fyrir endurbætur á skurðaðgerðum, þegar nútímalegar aðferðir við ákafar meðferðir eru framkvæmdar, er dánartíðni í blöðrum í brisi 27-42%, og ef um blóðsýkingu, blæðingu og göt er að ræða, nær það 40-60% 2, 3.

Eins og er er aukning á tíðni bráðrar eyðileggingar og langvinnrar brisbólgu og vegna endurbóta og víðtækari nútímalegrar greiningaraðferðar eykst magn stigs gervigreina stöðugt. Skurðaðgerð og val á meðferðaraðferð eru umræðuefnið. Þess vegna er leit að einstaklingsbundinni skurðaðgerð fyrir blöðrur í brisi mjög eðlileg, allt eftir erfðafræði þeirra, staðsetningu, tengingu við briskerfið og tilvist fylgikvilla. Í ljósi þessa þurfa málefni skurðaðgerðar á blöðrum í brisi að gera frekari rannsóknir til að þróa viðeigandi tækni og velja skynsamlega íhlutun, sem ákvarðar mikilvægi þessa vandamáls.

Samkvæmt yfirlýsingu M. Calley og W. Meyers, sem fellur saman við álit margra sérfræðinga, „Surgical

"heldur áfram að vera staðallinn í meðhöndlun einkenna og fylgikvilla bráðrar uppsöfnun vökva, gervi í brisi og ígerð." Skurðaðgerð er mynduð á grundvelli flokkunar sjúkdómsins, sem aftur er sett fram af M. Sarner. “ ætti að svara þremur spurningum: hvað er rangt? hvað gerðist hvað er hægt að gera? “ Nokkrar flokkanir hafa verið gerðar á gerviþrýstingi í brisi.

Flokkunin sem notuð var í Atlanta greinir frá fjórum afbrigðum af meinaferli:

1) bráð uppsöfnun vökva á fyrstu tímabilum bráðrar brisbólgu með skorti á vegg í kyrni- eða trefjavef,

2) bráðir gervi-blöðrur - hola umkringdur trefja- eða kyrningavef, sem er afleiðing brisbólgu eða áverka,

3) langvarandi dulfrumur sem stafa af langvinnri brisbólgu og án fyrri þáttar af bráðum brisbólgu,

4) ígerð í brisi, uppsöfnun pus í kviðarholi í nágrenni brisi með eða án dreps sem stafar af bráðri eða langvinnri brisbólgu eða áverka.

Annað flokkunarkerfi, lagt til árið 1991 af A. D'Egidio og M. Schein, er byggt og tekur mið af nærveru og stigi samskipta briskerfisins við gervigrasholið

1) bráðar blöðrur á bakgrunni óbreytts megin brisi,

2) blöðrur sem myndast við bakgrunn langvarandi brisbólgu með tíðum boðbera skilaboðum, en án þrenginga meðfram megin brisi,

3) langvarandi blöðrur ásamt

stórfelldar breytingar á helstu brisi, einkum með ströngum meðfram aðal brisi.

W. Nealon og E. Walser flokka einnig gerviliða í brisi í samræmi við líffærafræði frá kanta og tilvist eða fjarveru tengingu við gervigrasholið. Tilgangurinn með þessari flokkun var að leggja til grundvallarreglur fyrir viðeigandi meðferð á gervivísum í brisi.

Greiningaralgrím fyrir gervivísir í brisi nær til ómskoðunar, tölvusneiðmyndatöku, segulómunar, gallfrumukrabbameina, endurskoðaðrar endurgeislunargerðar papillocholangiography og rannsóknar á innihaldi blöðrunnar lífefnafræðilega og frumufræðilega. Samkvæmt Atlantean flokkuninni einkennist pseudocyst af nærveru vegg trefja- eða kyrningavefs en bráð uppsöfnun vökva gerir það ekki. En tilvist merkja um suppuration, svæði dreps, sequesters gerir formgerðarmatið ekki alltaf upplýsandi, þess vegna ætti greiningin að samsvara klínísku ástandi sjúklings 9, 10.

Af þessum greiningaraðferðum er ómskoðun ódýrasta, ódýrasta og ekki ífarandi. Þessa rannsókn ætti að framkvæma sem fyrsta skref í greiningu á blöðrum í brisi. Greiningarnæmi aðferðarinnar er 88-100% og sértækið 92-100%, en niðurstaðan veltur að miklu leyti á reynslu og hæfi læknisins. Undir stjórn á ómskoðun eru stungur af blöðrumyndunum gerðar með síðari skoðun á innihaldinu, þar til

Mynd. 1. Ómskoðun. Blöðru í brisi

ífarandi aðferðir, það er nauðsynlegt að nota litdýplingu til að sjá blóðæðar sem staðsettir eru við hlið gervivöðva eða í vegg þess.

Talið er að tölvusneiðmyndatökur séu lögboðin rannsókn á greiningu á gervi. Aðferðin gerir þér kleift að ákvarða staðsetningu pseudocysts, þykkt veggs hans, nærveru dreps, bindja, septa innan foci og hlutfall gervi blöðrunnar í æðum. Tölvusneiðmynd hefur mikla næmi - 82-100%, sértæki - 98% og nákvæmni - 88-94% 11, 12.

Ein mikilvægasta rannsóknaraðferðin er afturgradað brisi

Mynd. 2. KT. Blöðrur í brisi.

Mynd. 3. Retrograde virsungografiya.

kólangíógrafíu (RPCH). RPHG veitir innsýn í líffærafræði á brisi og gallvegum og hjálpar til við að flokka gervi í brisi. Þrátt fyrir að RPCH veiti minni upplýsingar um stærð blaðra, staðsetningu þess, vefi í kring, getur tenging gervi blöðrunnar við brisi verið

Mynd. 4. MRPHG. Blöðrur í brisi.

greind í 40-69% og það getur aftur á móti breytt aðferðum við meðhöndlun, til dæmis, notað frárennslisgjöf. Rannsóknir hafa sýnt að hjá 62-80% sjúklinga er afturáfylling gervigrænunnar með andstæðum, það er að segja að tenging blaðraholsins við brisi er reyndist. Mjög mikilvægt atriði er greining á ströngum í brisi, sem er oft orsök þroskans á gervi. Aftur á móti, afturvirkt andstæða gallgönganna og brisi í brisi getur leitt til alvarlegra fylgikvilla, svo sem gallbólgu, brisbólgu og sýkingu í blöðru.

Eins og er, segulómun (pancreatocholangiography) MRPC er æ æskilegri. Aðferðin er ekki ífarandi, hefur verulega lægri fylgikvilla en RPHG og veltur einnig minna á sérhæfðri hæfni en ómskoðun og næmi MRPC er 70-92%. Margir höfundar MRPC eru kallaðir „gullstaðall“ rannsókna og telja að í framtíðinni, með þróun Hafrannsóknastofnunar tækni, muni aðferðin koma í stað ágengra árásargjarnra aðferða.

Árangur íhaldssamrar meðferðar hjá sjúklingum með gervivöðva er mjög, mjög lágur, 2, 14, 15. Margir skurðlæknar treysta á endurupptöku blöðru undir áhrifum bólgueyðandi meðferðar, en það á þó meira við um bráða vökvasöfnun hjá sjúklingum vegna bráðrar eyðileggingar brisbólgu 2, 16.

S. McNees o.fl. komist að því að meira en helmingur bráðra brisþyrpinga er tilhneigður til sjálfsprottins

við ákvörðunina. Stungur og frárennsli í húð eru því aðeins ráðleg með aukningu á magni vökvasöfnun (samkvæmt ómskoðun eða KT rannsóknum), þar sem sársauki er sýndur eða merki um þéttingu holra líffæra með aukinni vökvamyndun. Líkurnar á skyndilegri upplausn á blöðrunni eru breytileg frá 8% til 85%, allt eftir sálfræðinni, staðsetningu og síðast en ekki síst, stærð gervivísis. Án skurðaðgerðar geta gervivöðvar hvarf sjálfkrafa innan 46 vikna eftir bráðan brisbólgu. Við langvarandi brisbólgu kemur ósjálfrátt upplausn á blöðrunni mjög sjaldan vegna fulls myndaðs veggs, að undanskildum mjög sjaldgæfum tilvikum þar sem bylting þeirra hefur komið í holu líffæri eða gallvegi 18, 19, 20. Samkvæmt A. Warshaw og D. Rattner er ólíklegt að gerviæxli leysist af sjálfu sér:

- ef árásin varir í meira en 6 vikur,

- með langvarandi brisbólgu,

- í viðurvist fráviks eða strangleika í brisi (að undanskildum samskiptum við gervivöðva),

- ef gerviþræðirinn er umkringdur þykkum vegg.

Eins og tilgreint er hér að ofan er möguleg sjálfsheilun ákvörðuð af stærð gervi-blöðranna: blöðrur stærri en 6 cm eru næstum aldrei útrýmdar án skurðaðgerða og samkvæmt sumum skýrslum stuðla gervi-blöðrur sem eru stærri en 4 cm, utanrænan þátt í stöðugleika heilsugæslustöðvarinnar og þróun fylgikvilla.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

blöðrubólga eða í holrými í meltingarvegi. Aðstæður til að framkvæma neyðaraðgerðir gegn bakgrunni bráðs fylgikvilla eru tæknilega miklu erfiðari og róttækni mun minni. Einnig getur blöðrubólga í brisi myndast reyndar blöðruæxli eða blaðra með illkynja sjúkdóm.

Samkvæmt flestum höfundum 6, 18, 22, 23 er ábending fyrir skurðaðgerð með gervi-blöðrum:

Fylgikvillar gervi-blaðra (eitt viðmið er nóg):

- þjöppun stórra skipa (klínískt eða samkvæmt CT),

- þrengsli í maga eða skeifugörn,

- þrengsli í algengum gallrásum,

- blæðingar í gervi-blöðru,

Einkenni gerviæxli í brisi:

- ógleði og uppköst,

- blæðingar frá efri meltingarvegi.

Einkennalausar gervi-blöðrur í brisi:

- gerviþrýstingur meira en 5 cm, breytist ekki að stærð og varir lengur en í 6 vikur,

- þvermál sem er meira en 4 cm, sem er staðsett utan yfirborðsmeðferðar hjá sjúklingum með langvinna brisbólgu í áfengissjúkdómi,

- grunur um illkynja sjúkdóm.

Eftir að hafa sett fram ábendingar fyrir skurðaðgerð nálguðum við eftirfarandi mikilvægar spurningar: hvaða aðferðir við skurðaðgerðir

útvörp og í hvaða skilmálum ætti að nota fyrir gervi-blöðrur og bráða uppsöfnun vökva, hver er aðferðin sem valið er - hefðbundin skurðaðgerð eða óverulega ífarandi skurðaðgerð? Að mestu leyti er tímasetning íhlutunar ákvörðuð af stigi aðgreiningar á gervi blöðruhálskirtils og veggjum þess. Því meira sem blöðrur og vegg hennar myndast, þeim mun meiri tækifæri eru til að framkvæma róttækar íhlutanir 2, 24, 25. Hins vegar er erfitt að ákvarða tímalengd tilvist blöðrunnar og með vaxandi blöðrur er erfitt að spá fyrir um þróun fylgikvilla og tengingu við leiðakerfið. Í þessu tilfelli er mikill staður gefinn til að innleiða óverulega skaðleg skurðaðferðir sem meðferðarstig eða lokaafbrigði þess. Margvíslegar aðferðir við stungu, þvagleggsaðgerðir sem gerðar hafa verið undir stjórn ómskoðunar og tölvusneiðmyndatöku, svo og aðgerð í laparoscopic, hafa nú mikinn fjölda stuðningsmanna og eru þær taldar vera valkostur við hefðbundna skurðaðgerð 1, 26. Hins vegar, að okkar mati, ber að líta á aðferðir hefðbundinnar laparotomy fyrst skurðaðgerð.

Þrátt fyrir þróun á lítilli ífarandi tækni og frekari þróun CT og ómskoðunar, er skurðaðgerð enn aðalaðferðin við meðhöndlun sjúklinga með gerviæxli 27, 28, 29 í brisi.

Skurðaðgerð felur í sér innvortis og ytri afrennsli, resection aðferðir. Skurðaðgerð er ætluð hjá sjúklingum: a) með flókna gervivöðva, það er að segja, smitaðir og drepnir, b) með gervi-blöðrum í tengslum við þrengingu eða útvíkkun í veginum, c) með grun um blöðrubólga, d) með blöndu af gervi-blöðru og gallþrengsli. leiðir, e) með fylgikvilla, svo sem þjöppun í maga eða skeifugörn, götun

walkie-talkie og blæðingar vegna rof í slagæðum eða gervagigtar. Tímasetning skurðaðgerðar fer eftir þroska blaðraveggsins. Við langvarandi brisbólgu er hægt að reka gervi-blöðrur án tafar, samkvæmt þeirri forsendu að þroska blaðraveggsins hafi þegar átt sér stað og geti þannig staðið við saumar, meðan ákjósanleg tímasetning fyrir bráða eða áföllum gervivísir er erfiðari 1, 20.

Ytri frárennsli er ætlað fyrir óþroskaðar blöðrur með sýkt innihald og fyrir sprungnar blöðrur. Þetta á næstum aldrei við um sjúklinga með langvinna brisbólgu nema brisbólga í brisi hafi þróast eftir samsöfnun á eyðileggjandi brisbólgu. Talið er að vísbendingar um ytri frárennsli á blöðru í brisi komi fram hjá 25-30% sjúklinga með suppuration og í viðurvist margs bindis í holrýminu. Einn helsti ókostur slíkra aðgerða er miklar líkur á þróun langvarandi utanaðkomandi bris og brjósthimnu fistóla. Tíðni þessara fylgikvilla getur orðið 10-30% 2, 19.

Innra frárennsli er aðferðin sem valið er fyrir óbrotna þroskaða gervi-blöðrur. Það fer eftir lóðfræðilegri líffærafræði og er gervigreiningartækni möguleg fyrir blöðrur sem liggja beint að aftanvegg magans. Lítil (15 cm) blöðrur, hentugur fyrir gervi-svæfingu. Það er mótsögn hvort niðurstöður gervivöðvasjúkdómafræðinnar og gervivöðvaspennu eru samsvarandi. Gervi-blöðrubólga er að sögn einfaldari, hraðari og minna tilhneigð til smitandi fylgikvilla.

skurðaðgerð, en hefur tilhneigingu til tíðari blæðingar frá meltingarvegi frá efri meltingarvegi. Pseudo-cystejunostomy virðist vera vinsælli og niðurstöðurnar eru aðeins betri en með gerviþrjóstmeðferð. K. Newell o.fl. Ég fann ekki marktækan mun á fjölda kasta á blöðrur eða dánartíðni milli blöðrubólgu og blöðrubólgu, en tímalengd aðgerðarinnar og blóðmissi voru minni eftir blöðrur og meltingarfærum.

Hlutfallslegt frábending til að framkvæma innra frárennsli er sýking á innihaldi blaðra, eyðileggjandi ferli í brisi, blæðing í hola blaðra eða skeifugörn og ómynduð hylki á blaðra. Útbreidd notkun cystodigestive anastomoses er takmörkuð af hættu á að fá fylgikvilla eftir aðgerð: skortur á anastomotic saumum, versnun brisbólgu, ristandi blæðingar. Snemma eftir aðgerð, sérstaklega með gervi-blöðrur með merki um bólgu, myndast anastomotic bjúgur, sem leiðir til ófullnægjandi frárennslisáhrifa við þróun gjaldþrots eða bakslag í blöðru í framtíðinni, því eru ráðleggingar um að sameina beitingu anastomosis með ýmsum valkostum fyrir ytri frárennsli.

Leiðbeining er önnur aðferð við innra frárennsli í langvinnum gervi-blöðrum og ábendingar fyrir hana eru: langvarandi brisbólga, margar blöðrur, blæðingar frá meltingarvegi frá gerviæxlum, hindrun á algengu gallgöngum eða skeifugörn og vanhæfni til að tæma gervi blöðrunnar. Brotthvarf er framkvæmt á margvíslegan hátt, þar með talið vinstri hlið eða hægri hlið brisbólga (skurðaðgerð)

Whipple, brjóstholslunguæxli með varðveislu pylorus, aðgerð Beger eða Frey). Mælt er með að aðlaga líkama og hala brisi ásamt blöðru fyrir blöðrur sem staðsettar eru í fjarlægum helmingi brisi, fyrir blöðrur með fjölhólfum, vegna gruns um illkynja blöðrur, og sjúklinga með bakslag eftir holræsi blaðra (mynd 5, sjá litinnlegg). Dreifing brisbólgu leiðir til þess að verulegur hluti líffærisins tapast, sem getur valdið þroska sykursýki eða skortur á brisi.

Aðgerð á einangruðum blöðrubólgu er möguleg í stökum athugunum með staðbundnum smáseðlisblöðrum sem eru staðsettir utan meltingarvegar. Flækjustig slíkra aðgerða er þörfin á að aðgreina vegginn í gervigrasinu frá aðliggjandi líffærum og frá yfirborði brisi.

Hugleiddu möguleikana á óverjandi aðferðum. Og geta þeir nú komið í stað hefðbundinna skurðaðgerða? Hvaða óeðlileg inngrip eru þétt innifalin í vopnabúr skurðlækna við meðferð langvinnrar brisbólgu og fylgikvillar þess?

Ein af aðferðum við þrýstingsspeglun í brisi í meltingarfærum er paposcotomy paposcotomy eða wirsungotomy með frárennsli frá legi 32, 33. Markmiðið er að búa til tengingu milli gervigrasholsins og meltingarvegsins. Ýmsir möguleikar til að búa til anastomosis nást annaðhvort í blóðæðum eða í æðum. Ef blöðrur eiga samskipti við brisleiðina, verður afrennsli afrennslis að aðferðin sem þú velur. Fyrirfram framkvæmd öndunarþrengsli og nálar í gegnum leiðslu á blaðraholi, síðan með leiðara

er komið í plastþéttu 19, 34. Með merki um að blöðrur haldi til baka, tilvist necrotic massa, er leggur auk þess settur í blaðraholið í gegnum nefið til að sogast til og þvo. Samkvæmt höfundum, að meðaltali, er stentinn allt að 4,4 mánuðir (með aðhvarf á blaðra) og skipt er um stent eftir 6-8 vikur 35, 36, 37. Aðferðin er mjög efnileg til meðferðar á sjúklingum með frumbrisbólgu, þar sem hún dregur úr háþrýstingur í brisi. Samt sem áður hefur afrennsli í blóðflagni fylgikvilla, svo sem flæði stoðneta bæði í fjær- og nærlægum áttum, versnun brisbólgu, eyðingu stoðsins og þar af leiðandi bakslag á blaðra. Rannsóknir hafa sýnt að útrýmingu stenta á sér stað hjá 50% sjúklinga 6 vikum eftir uppsetningu. Tilkynnt hefur verið um framvindu meinafræðilegrar breytinga í brisi og göngum með langum stoðneti. Í kjölfarið voru 8-26% sjúklinga sem fóru í stenting reknar með hefðbundinni aðferð 25, 34.

Venjulegur frárennsli er notaður með gervi-blöðru þar sem veggur er nákominn vegg í maga eða skeifugörn, eða hylkið er einnig veggur þeirra. Tilgreind staðsetning er greind með tölvusneiðmyndatöku, ómskoðun eða speglun þar sem blöðrur bungast út í holrúm líffæra er greinilega ákvörðuð. Í gegnum endoscope er gata á blaðra og sogun innihaldsins framkvæmd, síðan er gat á magavegg og blaðra myndað með nálapillótóm. Blaðrunarholið er tæmt með legg, sem er fjarlægt eftir að blaðra er tæmd að fullu. Þú getur framkvæmt afrennslis- eða millilögn frárennslis í 92% og 100% tilfellum.

te, hver um sig 37, 39.

Algengustu og alvarlegustu fylgikvillar frárennslis í heila eru mikil blæðing frá magavegg eða skeifugörn. Þeir þurfa bráðaaðgerðir. Einnig er lýst tilfellum götunar í maga og árangurslausrar frárennslis 9, 26, 37. Hagstætt horfur eftir frárennsli á gerviþræðinum er áætlað frá 66% til 81%. Með því að greina ýmis skilaboð um notkun frárennslisrennslis frárennslis, er hægt að móta eftirfarandi skilyrði fyrir framkvæmd þeirra 6, 10, 19, 39:

1. Fjarlægðin frá gervi-blöðrunni að vegg meltingarvegsins er innan við 1 cm,

2. Aðgangur á svæðinu með hámarks kúptu gervi-blöðrur að aðliggjandi vegg,

3. Stærð meiri en 5 cm, þjöppun í þörmum, stök blöðru, hluti í tengslum við brisi,

4. Þroskuð blaðra, ef mögulegt er áður en aðgangur að blóðpípu er framinn, framkvæmd á brisi,

5. Skimun fyrir rotnun í gervi-blöðru,

6. Árangursleysi íhaldssamrar meðferðar, lengd sjúkdómsins er meira en 4 vikur,

7. Útiloka skal æxli og gervilofnofa.

Samkvæmt E. Rosso, sem framkvæmdi greiningu á frárennslisrennsli á gervi-svöðlum bæði í gjörgöngum og í æðakerfi hjá 466 sjúklingum, var fylgikvillahlutfallið 13,3%, afturhald í blöðrur og síðan skurðaðgerð kom fram hjá 15,4%.

Afrennsli gerviþrjóða, bráð uppsöfnun vökva, bráð blöðrur undir stjórn ómskoðunar eða CT er annað meðferðar svæði sem er talið vera valkostur við hefðbundna skurðaðgerð. Og ef speglun

Þar sem það er ekki svo oft notað á heilsugæslustöðvum í okkar landi, eru greiningar- og meðferðaraðgerðir undir eftirliti ómskoðun þétt innifalin í vopnabúr læknisaðgerða í mörgum sjúkrastofnunum. Afrennsli í húð þýðir ytri staðsetningu legginn, frárennsli fer fram í gegnum nálarleiðarann 7 - 12 B „svínar hala“ eða settu frárennslisrör 14 - 16 B. Afrennsli í gegnum sérstakt trocar er einnig notað. Ennfremur eru mögulegir möguleikar á frárennsli í gegnum magann, gegnum skeifugörnina, í lifur, í meltingarfærum og aftur í kviðarhol. Ákveðin mynstur í notkun frárennslis í húð eru tekin fram. Þannig, samkvæmt nokkrum höfundum, leiðir langvarandi notkun legginn (meira en 6-7 vikur) til óhagkvæmni aðferðarinnar í 16% tilvika, bakslag í 7% tilvika og fjöldi fylgikvilla nær 18%. Annar mikilvægur þáttur er óhagkvæmni aðferðina við frárennsli frá húð hjá sjúklingum með langvarandi brisbólgu, sérstaklega þegar gervivöðvarnir eru tengdir við leiðakerfið 3, 7. Samkvæmt gögnum K Helee e! a1. , jákvæð áhrif næst ekki oftar en í 42% athugana, en að mati b. Oi11o, hjá sjúklingum með langvarandi brisbólgu, eru gervi-blöðrur ekki háðir íhlutun í stungu og frárennsli. Margir höfundar skipta um frárennslisaðgerð með endurteknum fínnálstungum með aðsogi um blöðruinnihald, sem forðast fylgikvilla sem tengjast beint leggnum, nefnilega sýkingu, leggöngum, bólgu í húðbreytingum á frárennslissvæðinu. Alvarlegir fylgikvillar fela í sér leka á aðgerðarrásinni eða losun leggsins með innihaldi gerviþræðisins sem kemur inn í kviðarholið. Þrátt fyrir skipunina

Þessir fylgikvillar, aðferð við stungu á húð og frárennsli gervigrasins sem afleiðing bráðrar brisbólgu geta talist núverandi valaðferð.

Laparoscopic skurðaðgerð fyrir gervi-blöðrur er einnig hægt að rekja til stefnu lágmarks ífarandi skurðaðgerðar 41, 42. Reynsla af brjóstholsvöðvasjúkdómi í lungum og gervigerviliða er takmörkuð. Þremur helstu afbrigðum af laparoscopic afbrigði af innri frárennsli er lýst: innlæga cystogastrostomy, fremri cystogastrostomy og posterior cystogastrostomy 13, 18. Þessar tvær fyrstu aðferðir eru oft notaðar. Í fyrra tilvikinu eru trocars settir inn í holrými í maga og aftari veggur er skorinn með storknunartæki, fylgt eftir með myndun anastomosis. Með cystogastrostomy í fremri er framkvæmt magakrabbamein og einnig myndast svæfingartæki í gegnum bakvegg magans. Í báðum aðferðum eru heftarar notaðir, en stoðmeðferð er sjaldan notuð og lítil gögn liggja fyrir um árangur þess í fræðiritunum. Kostir laparoscopic inngripa eru skjót endurhæfing og stutt sjúkrahúsdvöl. Vísindamenn taka einnig eftir fylgikvillum þessarar aðferðar: versnun brisbólgu, blæðingar frá svæfingasvæðum. Á heilsugæslustöðinni krefjast slík skurðaðgerð að sjálfsögðu framboð á sérhæfðum miðstöðvum, hátæknibúnaði og verkfærum. Í samantekt á beitingu lágmarks ífarandi afskipta við heimsmeðferð skal tekið fram að þrátt fyrir að töluverð reynsla hafi verið safnað eru enn engar upplýsingar um langtímaárangur (sérstaklega aðgerð á aðgerð), fáar samanburðarniðurstöður ýmissa meðferða og hefðbundinna skurðlækna

ical aðgerðir. Hins vegar er reynt að staðla aðferðir, þróa vitnisburði og frábendingar. Svo í samskiptareglum American Society of Gastroin-Testinal Endoscopy endurspeglast eftirfarandi ákvæði:

1. Eins og er eru engar fullnægjandi aðferðir til að meðhöndla sjúklinga með blöðrur í nýrum, æxlissprautur á brisbólum í brisi ættu aðeins að nota að undanskildum æxlis eðli blaðra,

2. Ómskoðun á ómskoðun er krafist.

Það er að segja að meginviðmiðin eru „um árvekni“ og framboð hátæknibúnaðar.Fjöldi höfunda býður upp á eftirfarandi ábendingar um hefðbundin inngrip 6, 8, 15, 19:

1) tilvist frábendinga við notkun landspeglunar eða geislalækninga eða að greina óhagkvæmni þeirra,

2) sambland af gervi-blöðru og margvíslegum ströngum í brisi,

3) flókin meinafræði, til dæmis sambland af gervi-blöðru með „bólguþunga“ í höfði brisi,

4) sambland af gervi-blöðru og strangleika á algengu gallrásinni,

5) samhliða lokun á bláæðakoffort,

6) margar gervi-blaðra,

7) staðsetning pseudocysts í hala á brisi,

8) blæðingar stjórnaðar með fíkniefni,

9) grunur leikur á æxli um blaðra.

Í þessu sambandi eru takmarkalegar ífarandi aðferðir til meðferðar á langvinnri brisbólgu takmarkaðar af eiginleikum líffærakerfisins í brisi og brisbólgu.

leiðslur, hve miklu leyti þær breytast. Þegar afhjúpað er strengi á vegakerfinu, tengingu gervivöðvans við leiðslurnar, er líklega ráðlegt að nota hefðbundnar skurðaðgerðir allt frá byrjun 8, 15, 19.

Hingað til höfum við nokkra eigin reynslu af notkun margra ofangreindra skurðaðgerða fyrir gervi-blöðrur. 300 sjúklingar með langvarandi brisbólgu með nærveru gervi-blöðrur voru aðgerðir í vísinda- og hagnýtingarstöð Vitebsk „Skurðaðgerð á sjúkdómum í lifur og brisi“. Gögn um eðli framkvæmdra inngripa og nokkrar niðurstöður þeirra eru kynntar í töflunni.

Ítarleg greining á eigin efnum er utan gildissviðs þessarar greinar og því munum við aðeins setja fram nokkur almenn gögn.

Eins og sjá má á töflunni notuðum við margs konar inngrip. Almennt voru frárennslisaðgerðir aðallega (49,7%). Leiðréttingaraðferðir voru notaðar í 24,7% tilvika, og lágmarks ífarandi inngrip í 24,3%. Hvað varðar fylgikvilla hjá ýmsum hópum, var minnsta hlutfall þeirra tekið fram með lítilli ífarandi tækni. Samt sem áður verður að segjast að slík inngrip eins og gerviæxlisstunga undir ómskoðun voru aðallega sjúkdómsgreiningar og að nokkru leyti sambærileg við brottnám í brisi og ýmiss konar aðgerðir sem gerðar voru á bakvið fylgikvilla blaðra (blæðingar, bólgur). Á sama tíma höfðu skurðaðgerð á aðgerð við brjóstholsvöðva (blöðrusjúkdómur og blöðrusjúkdómafæð) engir fylgikvillar, sem eflaust leggja áherslu á horfur á aðferðinni. Fylgikvillar eftir uppbyggingu í uppbyggingu þeirra eru mjög mismunandi. Stærsti fjöldinn var eftir aðgerð

Eðli skurðaðgerða sem framkvæmd voru með gervi-blöðrum og þeirra

Fylgikvillar Dánartíðni Abs. n, abs.

Tæmd 149 (49,7%) 27 18,12 6 4,03

1. Cystogastrostomy + ytri frárennsli 1

2. Duodeiocystovirsung stomi 12 2 16.67

3. Du de n o qi gildi 41 6 14,63 1 2,44

4, Cystogastrostomy 33 7 21.21 2 6.06

5. Cystejunostomy 26 3 11,54 I 3,85

6. Pakreatocis! Ég nostom og I 8 12.5

7. Pankreatogastrostoma 2

8. Ytra frárennsli 24 8 33.33 2 8.33

9. Cystomentopexy með ytri frárennsli 2

Lýsing 74 (24,7%) 12 14,86 1 1,35

1. Brotthvarf vinstrihliða bris með blöðru 38 3 5,26 1 2,63

2. Bráðabirgðaaðlögun brisi höfuðsins (Begei ') 26 8 30,77

3. Bráðabirgðaleysing brisi höfuðsins (Bernese útgáfa) 5 I 20

4. Aðgerð Frey. 5

Lítillega ífarandi skurðaðgerð 73 (24,3%) 3 4,11

1. Laparoscopic cystoejunostomy 8

2. Laparoscopic cystogastrostomy 2

3. Gata og frárennsli undir ómskoðun 62 3 4.84

4. Brjóstakrabbamein í meltingarfærum 1

I. Blöðrubólga 4

TOTAL 300 42 14 7 2.33

skapandi bólga og fylgikvillar þess - 15 sjúklingar, blæðingar - 7 sjúklingar, brisbólga í brisi - 9 sjúklingar, saumaskapur - 4 sjúklingar, gallfistill - 3 sjúklingar, sem hefur komið fram einu sinni, brjóstholsbólga, segarek, hindrun í þörmum, storknun dreps á kalda ísnum.

Þegar við tökum saman bókmenntirnar og eigin reynslu, leyfum við okkur að draga nokkrar ályktanir og gefa ráðleggingar um meðferð gervivísinda.

Að okkar mati er æskilegt að framkvæma meðferð með nýjum blöðrum með því að nota sem minnst

ífarandi tækni. Stungu og frárennsli er ráðlegt að beita með aukningu á stærð blaðra, útliti sársauka eða samþjöppun aðliggjandi líffæra. Í athugunum okkar, með vaxandi blöðrum, hjálpuðu inngrip undir stjórn ómskoðunar að lækna næstum 70% sjúklinga, sem er sambærilegt við gögn erlendra höfunda.

Gagnsemi afrennslis á gervi undir húð við langvarandi brisbólgu er vafasamt. Það við slíkar aðstæður ætti að líta á sem stig greiningar til að útiloka eða staðfesta æxlisferlið, rannsóknir

innihald blöðrunnar, og leiðir í ljós tengingu blaðra við leiðslukerfið.

Hægt er að nota innspeglunartækni (frárennslis frárennsli og transpapillary) hjá sjúklingum þar sem blöðrur liggja að vegg í maga eða skeifugörn eða tenging er á milli blaðra og leiðslukerfisins. Því miður, skortur á eigin rannsóknum leyfir ekki fullkomnara mat á þessum aðferðum.

Ytri frárennsli gerviþræðisins er talin nauðsynleg ráðstöfun fyrir rof á blaðraveggnum við myndun kviðbólgu eða smitaðri blöðru á bakgrunni alvarlegs ástands sjúklings.

Innra frárennsli er sú meðferð sem valin er til meðferðar á óbrotnum gervivísum. Nota skal cystogastrostomy, cystoduodenostomy eða cystoejunostomy, allt eftir staðsetningu og staðfræðilegri líffærafræði. Þessi tegund skurðaðgerðar er óásættanleg hjá sjúklingum með capitu brisbólgu og í tilvikum þar sem myndað anastomosis kemur ekki í veg fyrir háþrýsting í meltingarfærum. Af valkostunum við innra frárennsli er ákjósanlegasti kosturinn, að okkar mati, beinblöðrubrestur, þar sem slökun á þörmum er slökkt meðfram Ru, er hægt að mynda anastomosis á næstum hvaða stað sem er af blöðrunni, sem og vefjafræðilega athugun á vegg hennar. Þvagfærasjúkdómur, viðbót við frárennsli á blaðraholinu, getur átt við um sýktar blöðrur.

Leiðréttingaraðferðir, þrátt fyrir flókið útfærslu þeirra, eru róttækar við meðhöndlun sjúklinga með gervi-blöðrur, en þegar þeir framkvæma þessa tegund aðgerðar er nauðsynlegt að leitast við að hámarka varðveislu endó- og exókríns briskirtla vegna þess þeir leiða til þróunar á sykri

beta- eða brisbólgu.

Distal resection er framkvæmt fyrir blöðrur í distal helmingi brisi, fyrir blöðrur með marghólfum og grunur um illkynja sjúkdóma, sem og köst eftir frárennsli. Með gerviæxlum með staðfæringu í höfði brisi er fyrst og fremst nauðsynlegt að meta tilvist breytinga á höfði brisi, svokallaður „bólguþungi“. Hjá sjúklingum með langvarandi brisbólgu með gervi-blöðrum og samhliða samþjöppun gallganga eða skeifugörn, getur verið mælt með nálægðarsjúkdómi (Kausch-Whipple skurðaðgerð, pyloric-preservation PDR eða skeifugörn gegn skeifugörn). Við langvarandi brisbólgu ætti að miða aðgerðina við að útrýma „ökumanni sársauka“, sem er breytti höfuð brisi. Proximal resection (Operation Beger) eða „Bernese version“ hennar útrýma kviðverkjum og þessum fylgikvillum. Þessi valkostur skurðaðgerða er einnig tilgreindur hjá sjúklingum með blæðingu í blöðrur í blöðrur og myndun gervilofnofa.

Við lítum á aðgerð á aðgerð sem lofandi stefnu í meðferð sjúklinga með langvinna brisbólgu með gervi-blöðrum. Á sama tíma vil ég taka það fram að val sjúklinga vegna þessara inngripa ætti að vera mjög varkár, með hliðsjón af framangreindum frábendingum.

Að lokinni kynningu á því efni sem er til umfjöllunar teljum við okkur nauðsynlegt að vitna í 2. tbl. Russell: „Það er mikilvægt að leggja áherslu á að meðhöndlun eingöngu blöðrur getur ekki leyst vandamál langvarandi brisbólgu. Þess vegna ætti skurðaðgerð fyrir blöðru að innihalda fullt mat á

alla brisi og lausnina á spurningunni hvort það sé hindrun á brisi. eða ekki. “

1. Grace, P. A. Nútímaleg stjórnun á gervi í brisi / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Bindi. 80. - S. 573-581.

2. Danilov, M. V. Brisskurðaðgerð / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Læknisfræði, 1995 .-- 509 bls.

3. Usatoff V. Aðgerðameðferð á gervi-blöðrum hjá sjúklingum með langvinna brisbólgu / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Bindi 87. - bls 1494-1499.

4. Callery, M. Skurðaðgerð á gervivöðva eftir bráða brisbólgu / M. Callery, C. Meyer // Brisið / útg. H. Beger o.fl .. - Berlín: Blackwell Science, 1998 .-- bls. 614-626

5. Sarner, M. Flokkun brisbólgu / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Bindi. 25. - bls. 756-759.

6. Bradley, E. L. Klínískt byggð flokkunarkerfi fyrir bráða brisbólgu / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Bindi. 128. - bls. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudocysts í brisi: fyrirhuguð flokkun og afleiðingar stjórnunar þess / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Bindi. 78. - bls. 981-984.

8. Nealon, W. Skurðaðgerð við fylgikvillum í tengslum við meðhöndlun á húð og / eða legslímu á gervi í brisi / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Bindi. 241, N 6. - bls. 948-960.

9. Munur á niðurstöðum eftir frárennsli frá legslímu í brisi, bráðum gervivöðva í brisi og langvinnum gervi í brisi / T. H. Baron o.fl. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Bindi. 56. - bls. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudocysts / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Endoscopic management of pseudocysts / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol. Misklíð - 2003. - Bindi. 3. - bls. 135-141.

12. Mynd af brisi með ómskoðun og tölvusneiðmynd: almenn skoðun / J. K. Lee o.fl. // Radiol. Clin. Norðurland. - 1979. - Bindi. 17. - bls 105117.

13. Sugawa, C. Endoscopic retrograde pancreato-grafy in the operation of pseudocysts in pancreas / C. Sugawa, A. J. Walt // Surgery. - 1979. - Bindi. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. skeifugörn sem varðveita resection á höfði brisi í alvarlegri langvinnri brisbólgu:

snemma og seint árangur / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Bindi. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Ábendingar fyrir skurðaðgerð / C. Russell // Brisið / útg. H. Beger o.fl .. - Berlín: Blackwell Science, 1998 .-- S. 815-823.

16. Frárennsli í húð í gervi í brisi tengist hærra bilunarhlutfalli en skurðaðgerð hjá sjúklingum sem ekki voru valnir / R. Heider o.fl. // Ann. Surg. - 1999. - Bindi. 229. - bls. 781-787. - Diskur. 787-789.

17. McNees, S. Percutaneous Management of Pancreatic Collections / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // The pancreas / H. Beger o.fl. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Forspárþættir í útkomu gerviþræðinga sem flækja áfenglega langvinnan brisbólgu /

B. Gouyon o.fl. // Þarmur. - 1997. - Bindi. 41. - bls. 821825.

19. Pseudocystur í brisi við langvarandi brisbólgu: innrennslis- og skurðmeðferð / E. Rosso o.fl. // melt. Surg. - 2003. - Bindi. 20. - bls 397-406.

20. Warshaw, A. L. Tímasetning frárennslis á skurðaðgerð fyrir gervigalla í brisi. Klínísk og efnafræðileg viðmið / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - bls 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Fylgikvillar aðliggjandi líffæra við langvinna brisbólgu sem stjórnað er af skeifugörn í skeifugörn í höfði brisi / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. bindi 81. - bls. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Uppáhaldsspár um cystadeno-yfir kirtilkrabbamein í brisi eftir læknandi resection / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Bindi 22. - bls 232-236.

24. Gullo, L. Brisbólur í brisi: somatostatin og frárennsli / L. Gullo // Cronic pancreatitis / ed. M. Buechler o.fl. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - S. 467-470.

25. Endoscopic transpapillary afrennsli ígerð í brisi: tækni og árangur / R. Venu o.fl. // Endoscopy frá meltingarvegi. - 2000. - Bindi. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Meðhöndlun bráðrar brisbólgu: frá skurðaðgerð til gjörgæslumeðferðar / J. Werner o.fl. // Þarmur. - 2005. - Bindi. 54. - bls 426-436.

27. Skurðaðgerðir við langvinnri brisbólgu / E. I. Halperin og aðrir // Brisbólguaðgerðir um aldamótin: efni Ros.-German. málþing. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Brisskurðaðgerðir / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I. Madorsky. - Mn .: Menntaskólinn, 1993. - 180 bls.

29. Leonovich, S. I. Greining og meðferð á langvinnri brisbólgu: höfundur. . dis. Dr. med. Vísindi: 14.00.27 / S. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 bls.

30. Cooperman, A. M. Skurðaðgerð við gervi-brisi í brisi / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Norðurland Am. - 2001. - Bindi. 81. - bls. 411-419.

31. Eru blöðrusjúkdómur og blöðrubólga samsvarandi aðgerðir fyrir gervivöðva í brisi? / K. A. Newell o.fl. // Skurðaðgerð. - 1990. - Bindi. 108. -P. 635-639. - Diskur. 639-640.

32. Frárennsli í legslímu og stenting við bráða brisbólgu og blöðru í brisi og ígerð / N. Shinozuka o.fl. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007. - Bindi. 14, N 6. - bls. 569-574.

33. Vignesh, S. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Pancreatic Cysts / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008 .-- bindi 42, N 5. - S. 493506.

34. Stenting við alvarlega langvinna brisbólgu: niðurstöður eftirfylgni til meðallangs tíma hjá 76 sjúklingum / M. Cremer o.fl. // Endoscopy. - 1991. - Bindi. 23. - bls 171-176.

35. Endoscopic transpapillary afrennsli gervi í brisi / M. Barthet o.fl. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Bindi. 42. - bls 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Endoscopic pseudocyst afrennsli: nýtt tæki til einfaldaðrar blöðrubólgu / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Bindi. 40. - bls. 112-114.

37. Meðferð á gervilyfjum í brisi með samskiptum í gegnum meltingarfærum með endaprótefni í brisi / brisi / M. F. Catalano o.fl. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Bindi. 42. - bls. 214-218.

38. Endoskopísk-ómskoðun með leiðsögn, endoscopic frárennslis frárennsli í gervi í brisi og

ígerð / C. V. Lopes o.fl. // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Bindi. 42, N 4. - S. 524-529.

39. Verkun endoscopic meðferðar á gervi-brjóstum bris / M. E. Smits o.fl. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Bindi. 42. - bls 202-207.

40. Lítilsháttar ífarandi greiningar- og meðferðaráhrif í húð við bráða blöðru í brisi / P. V. Garelik o.fl. XIII þing skurðlækna lýðveldisins Hvíta-Rússlands. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Laparoscopic skurðaðgerð í brisi / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Bindi. 39. - S. 178-184.

42. Way, L. Laparoscopic cystoga-strostomy í brisi: fyrsta aðgerðin á nýju sviði í aðgerð í legi í legi / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Bindi. 8. - bls 240244.

43. Brugge, W. R. Aðferðir til frárennslis á gervivísir í brisi / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Bindi. 20. - bls 488-492.

44. Laparoscopic pancreatic skurðaðgerð hjá sjúklingum með langvinna brisbólgu / L. Fernandez-Cruz o.fl. // Cronic pancreatitis / M. Buechler o.fl. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002 .-- bls. 540-551.

Heimilisfang fyrir bréfaskipti

210023, Lýðveldið Hvíta-Rússland, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Vitebsk State Medical University, skurðlækningadeild, FPK og PC, sími. þræll: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.