Notkun bariatric skurðaðgerða við sykursýki af tegund 2: til að hjálpa hagnýtum lækni. Texti vísindalegrar greinar í sérgreininni - Medicine and Health Care

Samkvæmt WHO fór fjöldi fólks í offitu sem er feitur árið 2014 yfir 600 milljónir og yfirvigt - 1,9 milljarðar. Alþjóðlegt algengi T2DM er áætlað 9% meðal fullorðinna eldri en 18 ára og er því spáð af WHO að sykursýki verði 7. leiðandi dánarorsök árið 2030 (* www.who.int /). Við vekjum athygli þína á tíu ranghugmyndum sem tengjast meðferð offitu og sykursýki.

Offita er vandamál mjög þróaðra ríkja, ekki Rússlands

Ekki alveg svoleiðis. Reyndar er offita í þróuðum löndum mjög stórt vandamál. En það er eitt. Offita í þróuðum löndum hefur aðallega áhrif á hluta þjóðarinnar með lægra tekjustig. Við aðstæður þar sem um er að ræða efnislegan halla hefur tilhneigingu íbúanna til að borða mat sem er lítið í próteini og mikill fjöldi tiltölulega ódýrra svokallaðra hröðu kolvetna. Því miður, í dag, er Rússland að ná tökum á þróuðum ríkjum hvað varðar vaxtarhraða offitu og, í samræmi við það, T2DM.

Í dag skynja fáir offitu sem læknisfræðilegt vandamál.

Yfirgnæfandi meirihluti íbúanna og því miður læknasamfélagið skynja ofþyngd og offitu sem fagurfræðilegt, snyrtivörur, heimilislegt, félagslegt, en ekki heilsufarslegt vandamál. Að auki eru hefðbundnar ranghugmyndir sem tengja „stórt“ fólk og „góða“ matarlyst við heilsuna, sérstaklega á barnsaldri, ennþá nokkuð algengar. Í dag er vitund og virkni læknasamfélagsins, sérstaklega „fyrsta stigs“ starfsmanna, afar ófullnægjandi.

Þrátt fyrir þá staðreynd að skurðaðgerðir við offitu í meira en 60 ár eru upplýsingar um þessa tegund meðferðar því miður enn í eigu mjög lítill hluti sérfræðinga.

Engu að síður, vegna mikillar árangurs við meðhöndlun á offitu, er sykursýki af tegund 2, dyslipidemia, bariatric skurðaðgerð mest þróað svæði, en umræða um árangur og árangur er enn í brennidepli í faglegum samskiptum „þröngra“ sérfræðinga og nær að jafnaði ekki út fyrir verksvið vísindaráðstefna. Fólk með öfga form offitu veldur sjaldan samkennd í samfélaginu og faglegum áhyggjum með löngun til að hjálpa. Þvert á móti, oftar verður þetta fólk fyrir athlægi eða gremju. Þess má geta að með aukningu á tíðni offitu er tíðni sykursýki einnig að aukast.

Einnig er nauðsynlegt að segja að samkvæmt sérfræðingum er meira en helmingur sjúklinga með T2DM fólk sem ekki hefur enn verið greint.

Það er, þessi flokkur, sem veit ekki enn um sjúkdóminn, en á móti skertu umbrotsefni kolvetna, eiga sér stað æðaskemmdir sem leiða síðan til þróunar á æðakvilla vegna sykursýki og skemmda á hjartaæðum, heila, neðri útlimum, nýrum og sjónu.

Sykursýki af tegund 2 er langvinnur ólæknandi sjúkdómur

Reyndar hefur T2DM alltaf verið talinn langvinnur ólæknandi framsækinn sjúkdómur. Yfirlýsing þessi er aðeins að hluta til gild. Nefnilega fyrir sjúklinga sem fá íhaldssama meðferð.

Með hliðsjón af íhaldssömri meðferð er hámarksárangur meðferðar bætur fyrir T2DM - það er að ná því ástandi þar sem mögulegt er að færa glúkósastigið nær eðlilegu þökk sé ýmsum meðferðarráðstöfunum, sérstaklega neyslu sykurlækkandi lyfja og mataræðis.

Við getum sagt að niðurstöður 14 ára athugana á sjúklingum með sykursýki af tegund 2, sem gefnar voru út árið 1995, urðu eins konar bylting í meðferð á sykursýki af tegund 2, sem gerði það mögulegt að kynna hugtakið remission á sykursýki af tegund 2, sem felur í sér langtíma stöðlun á blóðsykursgildi án þess að nota sykurlækkandi lyf. Gögn úr þúsundum athugana benda til þess að meira en 76% sjúklinga með T2DM nái eftir aðgerðir í baráttunni við langvarandi sjúkdómslækkun.

Hver einstaklingur getur dregið úr umframþyngd, það er nóg að takmarka sjálfan sig í mat og auka líkamsrækt!

Þyngd er í raun hægt að stjórna með mataræði og lífsstíl. En þessi regla virkar aðeins þar til á vissum tímapunkti. Vandinn er sá að grundvallaratriðum réttra meginreglna um að draga úr umfram líkamsþyngd „borða minna, hreyfa meira“ með offitu í langflestum tilfellum virkar ekki lengur í reynd, þar sem fæðufíkn hefur verið að myndast í gegnum árin og flestir sjúklingar geta ekki sjálfstætt að sigrast á.

Þegar umfram líkamsþyngd eykst raskast efnaskipti, uppsafnaður fituvefur framleiðir fjölda eigin hormóna og byrjar þar með að fyrirskipa þarfir og stjórna hegðun manna.

Niðurstöður langtímavöktunar á stórum árgangi sjúklinga sýna að ekki meira en 10% offitusjúklinga geta náð tilætluðum meðferðarárangri á bakgrunn hefðbundinnar meðferðar. Þrátt fyrir notkun ýmissa þyngdartapsáætlana, þ.mt meðferðarmeðferð, lyfjameðferð og líkamsrækt, hefur á tíu árum ekki aðeins verið minnkun á líkamsþyngd, heldur hækkun um 1,6-2%.

Bariatric skurðaðgerð er fagurfræðileg (snyrtivörur) skurðaðgerð og miðar að því að bæta útlit sjúklingsins

Hugmyndin um möguleika skurðaðgerða til að meðhöndla offitu í huga sjúklinga og því miður eru flestir læknar í tengslum við lýtaaðgerðir til að fjarlægja fitu undir húð svo sem fitusog, kviðæxli. Þetta er ekki svo. Umfram fita undir húð er meira afleiðing af skertu umbroti og að fjarlægja hluta þess útrýma í sjálfu sér ekki orsök röskunarinnar.

Ólíkt snyrtivöruaðgerðum, eru áhrif bariatric skurðaðgerða ekki beint að áhrifunum, heldur að orsökinni. Ennfremur eru þessi áhrif ekki takmörkuð við lækkun á magni fitu undir húð.

Gögn úr langtímarannsóknum á stórum árgangi sjúklinga sýna að eftir ýmis inngrip í baráttusjúkdóm, kom fram eftirgefning T2DM, það er að ná eðlilegu glúkósagildi án sykurlækkandi meðferðar, í 76,8% tilvika, blóðfituhækkun í 83% og slagæðarháþrýstingur í 97%. Samkvæmt niðurstöðum sænskra vísindamanna, með eftirfylgnitíma hóps sjúklinga (10 þúsund manns) í 12 ár, var dánartíðni eftir skurðaðgerð 50% lægri en hjá sjúklingum sem voru í íhaldsmeðferð.

Áhrif bariatric skurðaðgerða á sykursýki af tegund 2 eru tengd minnkun á yfirvigt

Reyndar er framför á sykursýki þegar frá fyrstu dögum eftir aðgerð, miklu fyrr en veruleg lækkun á líkamsþyngd. dregur úr líkamsþyngd. Það eru nokkrir þættir sem hafa áhrif á sykursýki.

Aðgerðin skapar ný skilyrði fyrir skörpum breytingum í mataræði með kaloríum með litlum hitaeiningum, á grundvelli þess er magn glúkósa í blóði verulega lækkað eða eðlilegt. Að auki framleiðir líkaminn eigin hormón við nýjar aðstæður, sem hafa mörg jákvæð áhrif.

Það sem mest rannsakað var af þeim er örvun insúlínframleiðslu samstillt við fæðuinntöku og endurheimtandi áhrif á beta frumur í brisi. Lyfjafræðileg hliðstæður sumra þessara hormóna eru nú innifalin í nútíma meðferðaráætlunum til íhaldsmeðferðar á sykursýki af tegund 2.

Bariatric skurðaðgerð er skurðaðgerð með mörgum fylgikvillum.

Ekki aðeins sjúklingar, heldur einnig læknar, hafa staðalímyndatilfinningu um fjölda fylgikvilla, meira tengt sögu skurðaðgerða vegna offitu. Staðreyndin er sú að fyrstu aðgerðir á fæðingunni voru gerðar fyrir meira en 60 árum, og reyndar eftir þær voru mikill fjöldi fylgikvilla. En frá því að fyrstu aðgerð var lokið til dagsins í dag hefur mikill fjöldi mismunandi aðgerða verið þróaðar.

Hver ný kynslóð aðgerða útrýmdi göllum þeirra fyrri og styrkti jákvæð áhrif þeirra. Það verður að segjast að tilkoma aðgerðartækni stuðlaði að verulegri fækkun fylgikvilla. Einnig kynntu skurðlæknar og svæfingalæknar nýja nálgun, fengin að láni frá skurðaðgerð aldraðra krabbameinssjúklinga.

Kjarni nýja hugmyndarinnar er virkur bata sjúklings eftir aðgerð. Hingað til er öryggi bariatric skurðaðgerða sambærilegt við öryggisstig venjubundinna áfallaaðgerða.

Bariatric skurðaðgerð er árangur af örkumla óafturkræfum aðgerðum á „heilbrigðum“ líffærum

Önnur röng staðalímynd er sú að skurðaðgerð á barri leiðir til óafturkræfra röskunar á eðlilegri líffærafræði meltingarfæranna. Þetta er reyndar ekki raunin. Í fyrsta lagi er eðlilegt líffærafræði hjá sjúklingum með offitu mjög nafngott og er umfjöllunarefnið vegna þess að breyting á eðlilegri stærð líffæra um 1,5-2 sinnum er varla hægt að kalla normið.

Í öðru lagi í þeim tilvikum þegar þörf er á barðaðgerð er það aðgerð sem þegar hefur verið brotin eða týnd, sem hefur nánast enga möguleika á sjálfsbata.

Þannig skapar skurðaðgerð á offitu, sem gerir breytingar á líffærafræði með þegar skerta virkni, nýjar líffærafræðilegar aðstæður þar sem líkaminn fer aftur í eðlilega, lífeðlisfræðilega virkni.

Það er, bariatric íhlutun, eins og hver skurðaðgerð, lamast ekki, en endurheimtir áður glataða virkni vegna hagkvæmustu líffærafræðilegu breytinganna.

Bariatric skurðaðgerð er dýr meðferð

Samkvæmt rannsóknum sem gerðar voru á Indlandi, landinu sem er í fremstu stöðu í heiminum varðandi tíðni T2DM, er meðalkostnaður við meðhöndlun sjúklings með T2DM án fylgikvilla um $ 650 á ári.

Að bæta við einum fylgikvilli eykur útgjöld um 2,5 sinnum - allt að $ 1692 og bætir við alvarlegum fylgikvillum oftar en 10 sinnum - allt að $ 6940. Þvert á móti, með bariatric aðgerð lækkar kostnaðinn við að meðhöndla sjúkling um 10 sinnum - allt að $ 65 á ári.

Það getur ekki annað en endurspeglað efnahagslega þáttinn í umtalsverðri fækkun á fæðuinntöku eftir aðgerð, sem er meðal umræðuefna í virkri umræðu á vettvangi sjúklinga sem gangast undir barðaðgerð.

Bariatric skurðaðgerð er panacea - eftir skurðaðgerð léttist sjúklingur án fyrirhafnar og mun örugglega fá fullkomna niðurstöðu

Það eru ranghugmyndir í gagnstæða átt, sem tengjast miklum væntingum frá bariatric skurðaðgerð. Þessi hugmynd er tengd fölsku hugmyndinni um að aðgerðin muni leysa öll vandamál sjúklingsins og í framtíðinni þarf hann ekki að gera neinar tilraunir. Þetta er ekki svo.

Aðgerðin er bara nýstofnuð líffærafræðileg skilyrði fyrir endurreisn og eðlilegu þegar skertri starfsemi, fyrir sjúklinginn - upphaf nýrrar og ekki alltaf erfiðar leiðar.

Sérhver sjúklingur sem er að hugsa um að fara í bariatric skurðaðgerð þarf að vita að í dag skila 10-20% sjúklinga umtalsverðum líkamsþyngd til langs tíma. Flestir þessara sjúklinga eru þeir sem ekki hafa sést til langs tíma hjá næringarfræðingi eða barnalækni.

Allir sem hugsa um að fara í bariatric skurðaðgerðir þurfa að skilja að eftir aðgerðina ætti að eiga sér stað breyting á öllum lífsstílnum, samræmi við rétta átthegðun og ráðleggingum um mataræði, tryggja rétta hreyfingu og auðvitað skylda lækniseftirlits.

Efnið var útbúið af leiðandi rannsóknum við rannsóknarstofu rannsóknarstofu skurðaðgerðar á efnaskiptasjúkdómum, skurðlækni á fjárlagastofnun alríkislögreglunnar „North-West Medical Institute nefnd eftir Acad. V.A. Almazova

Ágrip af vísindalegri grein í læknisfræði og lýðheilsu, höfundur vísindarits - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolyevna

Notkun bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 (T2DM) hefur sín sérkenni. Í þessum fyrirlestri er bent á ábendingar og frábendingar við aðgerðum á börnum, þ.m.t. sértækt í viðurvist T2DM. Ýmsum gerðum bariatric aðgerða og aðferðum áhrifa þeirra á kolvetni og fituefnaskipti er lýst. Sýnt er fram á árangur af takmarkandi og skertri barðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2. Kröfurnar fyrir bariatric aðgerðir eru kynntar og breyturnar til að meta árangur þeirra eru gefnar, þ.m.t. fyrirgefningu T2DM eftir inngrip bariatric. Greindar eru orsakir blóðsykurslækkunar eftir bariatric, svo og spáir um batahorfur á árangri baraðaðgerða í tengslum við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og T2DM.

Notkun bariatric skurðaðgerða hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2: hjálp iðkandans

Notkun bariatric skurðaðgerða hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 (T2DM) hefur sína eiginleika. Í þessum fyrirlestri er rætt um ábendingar og frábendingar við bariatric skurðaðgerð, þar með talin sérstök, t.d. tilvist sykursýki af tegund 2. Ýmsar gerðir bariatric skurðaðgerða og fyrirkomulag áhrifa þeirra á glúkósa og varir> bariatric skurðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2, við leggjum fram kröfur um bariatric skurðaðgerðir og þætti til að meta árangur þess, þ.mt fyrirgefningu sykursýki af tegund 2 eftir bariatric skurðaðgerð . Ástæðurnar eftir blóðsykurslækkun eftir skurðaðgerð, svo og spár um árangur bariatric skurðaðgerða við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2.

Texti vísindastarfsins um efnið „Notkun bariatric skurðaðgerða við sykursýki af tegund 2: til að hjálpa iðkanda“

Offita og umbrot. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

Notkun bariatric skurðaðgerða fyrir sykursýki af tegund 2: til að hjálpa iðkanda

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Fjárlagastofnun alríkisstofnunar vísindamiðstöðvar innkirtla í heilbrigðisráðuneyti Rússlands, Moskvu

(Forstöðumaður - fræðimaður RAS I.I. Dedov)

Notkun bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 (T2DM) hefur sín sérkenni. Í þessum fyrirlestri er bent á ábendingar og frábendingar við aðgerðum á börnum, þ.m.t. sértækt - í viðurvist T2DM. Ýmsum gerðum bariatric aðgerða og aðferðum áhrifa þeirra á kolvetni og fituefnaskipti er lýst. Sýnt er fram á árangur af takmarkandi og skertri barðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2. Kröfurnar fyrir bariatric aðgerðir eru kynntar og breyturnar til að meta árangur þeirra eru gefnar, þ.m.t. fyrirgefningu T2DM eftir inngrip bariatric. Greindar eru orsakir blóðsykurslækkunar eftir bariatric, svo og spáir um batahorfur á árangri baraðaðgerða í tengslum við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og T2DM.

Lykilorð: offita, sykursýki af tegund 2, bariatric skurðaðgerð

Notkun bariatric skurðaðgerða hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2: hjálp lækninum Ershova E.V. *, Ttoshina E.A.

Endocrinology Research Center, Dmitriya Ulyanova St., 11, Moskva, Rússlandi, 117036

Notkun bariatric skurðaðgerða hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 (T2DM) hefur sína eiginleika. Í þessum fyrirlestri er rætt um ábendingar og frábendingar við bariatric skurðaðgerð, þar með talin sérstök, t.d. tilvist sykursýki af tegund 2. Ýmsar gerðir bariatric skurðaðgerða og fyrirkomulag áhrifa þeirra á umbrot glúkósa og fitu. Við sýnum árangur af takmarkandi og framhjá bariatric skurðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2, við leggjum fram kröfur um bariatric skurðaðgerðir og mælikvarða á mat á virkni þess, þar með talið fyrirgefningu sykursýki af tegund 2 eftir bariatric skurðaðgerð. Ástæðurnar eftir blóðsykurslækkun eftir skurðaðgerð, svo og spár um árangur bariatric skurðaðgerða við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2. Lykilorð: offita, sykursýki af tegund 2, bariatric skurðaðgerð.

* Höfundur fyrir nepenucKu / Correspondence höfundur - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Bariatric skurðaðgerðir (frá grísku. Bago - þungur, þungur, þungur) eru skurðaðgerðir sem eru gerðar á meltingarveginum til að draga úr líkamsþyngd (MT).

Undanfarna áratugi hafa skurðaðgerðir farið víða um heim til að meðhöndla alvarlega offitu og greinileg tilhneiging er bæði til að fjölga aðgerðum og til að fjölga löndum þar sem skurðaðgerðir á barnsaldri eru að verða útbreiddari.

Markmið skurðaðgerðar á offitu:

♦ vegna verulegs lækkunar á MT, hafa áhrif á gang sjúkdóma sem þróast eftir því sem MT eykst (sykursýki af tegund 2 (sykursýki af tegund 2), slagæðaháþrýstingur, kæfisvefnheilkenni, vanstarfsemi eggjastokka osfrv.),

♦ bæta lífsgæði sjúklinga með offitu.

Ábendingar fyrir bariatric skurðaðgerðir

Skurðaðgerð við offitu er hægt að framkvæma ef áður varnarráðstafanir til að draga úr MT hjá sjúklingum á aldrinum 18 til 60 ára eru árangurslausar með:

♦ Sjúkra offita (líkamsþyngdarstuðull (BMI)> 40 kg / m2),

♦ offita með BMI> 35 kg / m2 ásamt alvarlegum samhliða sjúkdómum sem stjórnast ófullnægjandi með lífsstílsbreytingum og lyfjameðferð. Frábending við bariatric skurðaðgerð er nærvera frambjóðanda:

♦ áfengi, eiturlyf eða önnur fíkn,

♦ versnun magasár í maga eða skeifugörn,

♦ óafturkræfar breytingar af hálfu lífsnauðsynlegra líffæra (langvarandi hjartabilun í III - IV starfshópunum, lifur eða nýrnabilun),

♦ misskilningur á áhættunni sem fylgir aðgerðum bariatric,

♦ skortur á samræmi við stranga framkvæmd áætlunarinnar um athugun eftir aðgerð. Sérstakar frábendingar við skipulagningu bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með offitu og sykursýki eru:

♦ Jákvæð mótefni gegn glútamínsýru decarboxylasa eða Langerhans hólmsfrumum,

♦ C-peptíð ég finn ekki það sem þú þarft? Prófaðu val á bókmenntaþjónustu.

Skipta má öllum bariatric aðgerðum, háð áhrifum þeirra á líffærafræði meltingarvegarins, í 3 hópa: takmarkandi, skreppa (vanfrásog) og blandað. Val á skurðaðgerðum veltur á hversu offita, sértæki samhliða efnaskiptasjúkdóma og sjúkdóma, sálfræðileg einkenni sjúklings, tegund átahegðunar og vilja sjúklinga til meðferðar og lífsstílsbreytinga. Oft ræðst val á skurðaðgerðartækni af persónulegri reynslu skurðlæknisins.

Takmarkandi (magatakmarkandi) aðgerðir miða að því að minnka maga. Við takmarkandi aðgerðir er maganum skipt í tvo hluta og skilur rúmmál efri hlutans ekki meira en 15 ml. Þetta er hægt að ná annað hvort með lóðréttri hefta maga með þröngum útgangi frá litlum hluta hans (lóðréttri meltingarfær (VGP), mynd 1a), eða með því að beita sérstöku kísillbroti (stillanleg magabönd (BZ), mynd 1b). Nútímalegri tækni - langsum (pípulaga, lóðrétt) resection magans (PRG, mynd 1c) felur í sér að mestur hluti magans er fjarlægður með þröngu röri á svæðinu við minni sveigju hans, 60-100 ml.

Verkunarháttur efnaskiptaáhrifa takmarkandi barraskurðaðgerðar

Áhrif takmarkandi aðgerða í tengslum við að bæta efnaskipta breytur í sykursýki af tegund 2 eru byggð á:

♦ þvinguð flutning sjúklinga snemma eftir aðgerð í lágkaloríu mataræði,

♦ og aðeins í kjölfarið - lækkun á fitumassa, þ.m.t. innyfli, sem uppspretta frjálsra fitusýra í vefjagakerfið meðan á fitusogi stendur, sem hjálpar til við að draga úr insúlínviðnámi,

♦ ef um er að ræða krabbamein í blöðruhálskirtli - fjarlægja ghrelinframleiðslusvæðið í fundus í maga, sem getur

Magapoki takmarkandi hringur

Maga lína

Pyloric hluti magans

Mynd. 1. Takmörkun bariatric skurðaðgerðar: a) lóðrétt meltingarfær, b) sárabindi í maga, lengdarliða maga

til að bæla hungur og draga úr matarlyst.

Takmarkandi ífarandi aðgerðir eru tiltölulega öruggar og auðvelt að framkvæma, þola sjúklinga vel, en í mörgum tilvikum, sérstaklega með offitu (eða ofurfitu, þar sem BMI> 50 kg / m2), eru áhrif þeirra óstöðug. Ef um er að ræða tap á takmarkandi áhrifum til langs tíma (til dæmis með endurmögnun lóðrétta sutúrsins, útvíkkun lítillar hluta maga eða vanvirkni í sárabindi), eru raunverulegar líkur á bæði reb rebound og DM2 niðurbroti.

Grunnurinn að verkun malabsorbentar (shunting) og samsettra aðgerða er að stilla af ýmsum hlutum í smáþörmum, sem dregur úr frásogi fæðunnar. Við gastroshunting (GSh, mynd 2a), er mest af maganum, skeifugörninni og upphafshluti smáþörmanna slökkt frá fæðunni og með biliopancreatic shunting (BPS, mynd 2b og 2c), næstum allt jejunum.

Sameinaðar aðgerðir, sem samanstendur af takmörkunum og afskiptum íhluta, einkennast af meiri flækjum og hættu á óæskilegum afleiðingum, en þær veita hins vegar meiri og stöðugri langtímaárangur og hafa einnig áhrif á árangur efnaskiptasjúkdóma og sjúkdóma í tengslum við offitu, sem ákvarðar helstu þeirra kostum.

Verkunarhættir GSH á kolvetnisumbrot í offitu og sykursýki af tegund 2:

♦ neyddist umskipti snemma eftir aðgerð yfir í ofurlítil kaloríu mataræði,

♦ útilokun skeifugörnarinnar frá snertingu við fæðuþyngd, sem leiðir til hömlunar á sykursýkandi efnum, svokölluð andretrínlyf (hugsanlegir frambjóðendur eru glúkósaháð insúlínprópípípeptíð (HIP) og glúkagon), sleppt í nálæga hluta smáþarmsins sem svar við inntöku í því matvæli og mótvægisafurðir eða verkun insúlíns,

♦ hraðari fæðuinntaka í fjarlægum hluta smáþarmanna, sem stuðlar að hraðri losun glúkagonlíkra peptíðs-1 (GLP-1), sem hefur glúkósaháð insulinotropic áhrif, sem stuðlar að svokölluðum „incretin áhrifum“ sem eiga sér stað þegar chyme nær ilea L-frumustiginu þarma (líkurnar á að fá undirboðsheilkenni - sláandi klínísk einkenni incretináhrifa - takmarkar möguleika sjúklinga sem neyta auðveldlega meltanlegra kolvetna),

♦ hömlun á glúkagon seytingu undir áhrifum GLP-1,

♦ hröðun mettunar vegna áhrifa GLP-1 á samsvarandi miðstöðvar heilans,

♦ smám saman lækkun á fitumassa í innyflum.

Mynd. 2. Barðskurðaðgerð skyndilega: a) gastroshunting,

b) HPS eftir Hess-Marceau („Ad hoc magi“) („Duodenal Switch“) 1. skeifugörn. 2. Algengi lifrarkaninn. 3. Galli

bólan. 4. Lægður magi 5. Biliopancreatic loop.

6. Jugoiliac anastomosis. 7. Rennsli. 8. Mjógirnið.

9. Ristillinn. 10. endaþarmurinn. 11. Brisi í brisi.

BPSh í Scopinaro breytingunni felur í sér stækkun á maga undirblásturs, þannig að rúmmál magastubbsins er frá 200 til 500 ml, fara yfir smáþörmuna í 250 cm fjarlægð frá ileocecal horninu, myndun enteroenteroanastomosis - 50 cm. Lengd sameiginlegu lykkjunnar er 50 cm og næringin 200 cm (mynd.2b).

Sígild BPSH aðgerð í Scopinaro breytingu hjá ákveðnum sjúklingum fylgir þróun á magasár, blæðingum og undirboðsheilkenni. Þess vegna er það notað tiltölulega sjaldan.

Í HPS, í breytingunni á Hess - Marceau (Bilio-pancreatic Diversion with Duodenal Switch, það er að segja HPS (brottnám) með skeifugörninni slökkt), er framleitt súlur sem varðveita krabbamein í blöðruhálskirtli og ileum er ekki ristað með stubb magans, heldur með upphafs hluta skeifugörnarinnar. . Lengd þörmanna sem tekur þátt í flutningi matar er um 310-350 cm, þar af er 80-100 cm úthlutað á sameiginlega lykkjuna, 230-250 cm í meltingarveginn (mynd 2c). Kostir þessarar aðgerðar eru meðal annars varðveisla pylorus og minnkun vegna þessa líkurnar á því að þróa undirboðsheilkenni og smitandi

sár á svæðinu við skeifugörn í skeifugörn, sem einnig er auðveldað með verulegri fækkun parietal frumna meðan á PRG stendur.

Auk þess sem lýst er fyrirkomulagi til að hafa áhrif á efnaskipta breytur í offitu og T2DM ef um BPS er að ræða eru:

♦ Sértækt vanfrásog fitu og flókinna kolvetna vegna seint samþættingar gall- og brisiensíma í meltinguna, sem stuðlar að lækkun á styrk frjálsra fitusýra í bláæðaræðinu og þar af leiðandi til lækkunar insúlínviðnáms, er mikilvægasti þátturinn sem ákvarðar bata á gangi T2DM,

♦ sértæk minnkun á utanlegs lípíðfellingu í beinagrindarvöðva og lifur, sem bætir insúlínnæmi (þar sem ofhleðsla lifur af fitu í offitu tengist takmörkuðum getu fituvef til að safna fitu og auka rúmmál þess, sem aftur leiðir til utanlegs útfitu fitu og eituráhrifa á fitur. , sem er grundvöllur dyslipidemia og insúlínviðnáms í T2DM). Reynslan af notkun bariatric skurðaðgerðar hjá offitusjúklingum ásamt efnaskiptasjúkdómum og sjúkdómum gerði Buchwald H. og Varco R. kleift árið 1978 að móta hugtakið „efnaskiptaaðgerð“ sem hluti af bariatric skurðaðgerðum “sem skurðaðgerð á venjulegu líffæri eða kerfi með það að markmiði að að ná líffræðilegri niðurstöðu betri heilsu. “ Í framtíðinni sýndi langvarandi framkvæmd að nota bariatric skurðaðgerðir hjá sjúklingum með offitu og tengdist henni T2DM, sem markmiðið var upphaflega að draga úr MT, sýndi alvarlega möguleika á skurðaðgerð til að ná bótum fyrir T2DM, sem þróaðist á bakvið offitu.

Nýlega er farið yfir staðfestar skoðanir og staðalímyndir varðandi sykursýki af tegund 2.

feitir. Sérstaklega var hafnað þeirri fullyrðingu að verulegt tap á MT er ákvarðandi þáttur í því að bæta blóðsykursstjórnun í T2DM, sem þróaðist á bakvið offitu eftir bariatric skurðaðgerð, með því að minnkun á blóðsykri kom fram fyrstu vikurnar eftir aðgerðina, þ.e.a.s. löngu áður en klínískt marktæk lækkun á MT. Með víðtækri notkun flókinna gerða bariatric skurðaðgerða (GSH, BPSH) í reynd kom í ljós að lækkun á MT er aðeins einn, en ekki eini þátturinn sem ákvarðar spáð bata á umbrot kolvetna hjá offitusjúkum einstaklingum sem þjást af T2DM.

Bariatric skurðaðgerð skilvirkni

með sykursýki af tegund 2

Þar sem meðferð við T2DM felur í sér stjórnun á ekki aðeins blóðsykursstjórnun, heldur einnig áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma, er hægt að mæla með barðaðgerð fyrir sjúklinga með offitu og T2DM sem ná ekki markmiðum meðferðar með lyfjameðferð, eins og það bætir verulega gangþrýsting slagæðar, blóðfitu í blóði, hindrandi kæfisvefnheilkenni osfrv. auk þess draga þeir úr dánartíðni í heild.

Takmarkandi aðgerðir stuðla að bótum á T2DM: bæting á kolvetnisumbrotum fyrstu vikurnar eftir skurðaðgerð er vegna tilfærslu sjúklinga í ofur-lágkaloríu mataræði, og síðar, þegar fitugeymsla minnkar, er upphaf T2DM bætingar mögulegt, en gráða þess er í réttu hlutfalli við magn MT-tap, í mótsögn við aðgerð í shunt eftir það birtist eðlileg blóðsykursfall jafnvel áður en marktæk lækkun á MT hefur orðið vegna svokallaðra „hormóna-nýrra áhrifa.“

Í meta-greiningu sinni sagði Buchwald H. o.fl. kynntu niðurstöður allra birtra rannsókna á barlaskurðaðgerðum frá 1990 til 2006. Árangur áhrifa þeirra á umbrot kolvetna hjá sjúklingum með offitu

Áhrif ýmiss konar bariatric skurðaðgerða á MT tap og klínískt gang T2DM töflu 1

Vísir Samtals BZ VGP GSH BPSH

% tap MT 55,9 46,2 55,5 59,7 63,6

% sjúklinga sem voru með stöðlun klínískra og rannsóknarstofuþátta í T2DM 78,1 47,9 71 83,7 98,9

Tafla 2 Rannsóknir sem sýna langtímameðferð með blóðsykri eftir bariatric skurðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og T2DM

Sjúklingar, n Athugunartími, mánuðir. Úrslit

Herbst S. o.fl., 1984 23 20 AHbA, c = - 3,9%

Pories W. o.fl., 1992 52 12 AHbA, c = - 4,4%

Pories W. o.fl., 1995 146 168 91% b-x með normóglýkemíum 91% b-x með venjulegu HbA1c

Sugerman H. o.fl., 2003 137 24 83% b-s með normoglycemia 83% b-s með venjulegu HbA1c

Scopinaro N. o.fl., 2008 312 120 97% notuð með venjulegu HbA1c

Scheen A. o.fl., 1998 24 28 AHbA1c = - 2,7%

Pontiroli A. o.fl., 2002 19 36 AHbA1c = - 2,4%

Sjostsrom L. o.fl., 2004 82 24 72% b-x með normoglycemia

Ponce J. o.fl., 2004 53 24 80% b-x með normoglycemia AHbA1c = - 1,7%

Dixon J. o.fl., 2008 30 24 AHbA1c = - 1,8%

af ég Get ekki fundið það sem þú þarft? Prófaðu val á bókmenntaþjónustu.

og DM2 voru metin með hlutfalli sjúklinga sem voru með eðlilegt horf eða bættar klínískar birtingarmyndir og rannsóknarstofu DM2 (621 rannsóknir þar sem 135.246 sjúklingar voru með í greiningunni) (töflur 1, 2).

Skilningur á klínískum og rannsóknarstofuþáttum fyrir T2DM var skilinn sem skortur á klínískum einkennum T2DM og þörfin fyrir að taka sykurlækkandi lyf, til að ná fastandi blóðsykri. Get ég ekki fundið það sem þú þarft? Prófaðu val á bókmenntaþjónustu.

♦ ævilangt eftirlit með aðgerðum sjúklingum: í samræmi við evrópska SOE áætlunina - að fylgjast með að minnsta kosti 75% sjúklinga í að minnsta kosti 5 ár,

♦ skilmálar eftirlitsprófs: að minnsta kosti 1 skipti á 3 mánuðum á fyrsta ári eftir aðgerðina, að minnsta kosti 1 skipti á 6 mánuðum á 2. ári eftir aðgerðina, þá - árlega,

♦ Hjá sjúklingum með T2DM, til að lágmarka hættuna á blóðsykursfalli, ætti að aðlaga notkun sykurlækkandi lyfja til inntöku eða insúlín snemma eftir aðgerð.

Mat á árangri bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með offitu og T2DM

Alþjóðasamtök sykursjúkra (IDF) hafa lagt til eftirfarandi markmið:

♦ tap MT meira en 15% af upprunalegu,

♦ að ná HbA1c stigi Get ég ekki fundið það sem þú þarft? Prófaðu val á bókmenntaþjónustu.

♦ Að ná LDL-C stigi Get ég ekki fundið það sem þú þarft? Prófaðu val á bókmenntaþjónustu.

Tilfellum um þróun blóðsykursfalls sem lýst er eftir fræðiritum eftir bariatric skurðaðgerð leiða til vissrar varúðar við eftirlit með sjúklingum á eftir aðgerð.

Það eru nokkrir mögulegir aðferðir sem leiða til þróunar á blóðsykurslækkandi ástandi eftir hliðaraðgerð á barri:

1) nærvera háþrýstings og ofvöxt b-frumna, sem átti sér stað fyrir aðgerðina og hafði uppbótarmeðferð til að vinna bug á insúlínviðnámi, og eftir aðgerð á barmi, þegar insúlínviðnám minnkaði smám saman, stuðluðu þau að blóðsykursfalli,

2) áhrif GLP-1 (magn þeirra eykst verulega eftir aðgerð á bariatric aðgerðum) á útbreiðslu b-frumna og minnkun á apoptosis þeirra,

3) áhrif ISU (áhrifakerfið er ekki enn ljóst),

4) áhrif ghrelin (þar sem magn hans lækkar verulega eftir að fundus í maga hefur verið fjarlægður), visfatin, leptín, YY peptíð (eykur incretin áhrif) og önnur hormón.

Mesta tíðni blóðsykurslækkunar sést eftir GSH aðgerð (hjá 0,2% sjúklinga sem starfræktir voru), sem tengist hraðari árangri með matmassa á distal hluta smáþörmsins, þar sem L-frumur sem framleiða GLP-1 eru aðallega staðsettar, ólíkt BPS, þar sem slökkva verður á öllum smáþörmum frá meltingu. Samt sem áður eru gögnin varðandi tilurð blóðsykurslækkunar í kjölfar barns um þessar mundir nokkuð misvísandi og frekari rannsóknir eru nauðsynlegar til að kanna ofangreint og aðrar mögulegar leiðir til þróunar þeirra.

Fylgikvillar og dánartíðni eftir aðgerð

Líkurnar á snemma fylgikvillum (innan 30 daga eftir aðgerð) eftir ýmsar gerðir bariatricaðgerða eru ekki meiri en 5-10%.

Dánartíðni miðað við bakgrunn skurðaðgerða á börnum er tiltölulega lág, er á bilinu 0,1-1,1% og er sambærileg með sama vísbendingum fyrir lágmarks ífarandi aðgerðir, svo sem til dæmis mænuvökvasjúkdóm. Næstum 75% dauðsfalla snemma á eftir aðgerð eru tengd þróun kviðbólgu vegna leka innihalds frá svæfingu í kviðarholið og 25% eru banvæn niðurstöður í tengslum við lungnasegarek.

Samkvæmt tölfræðilegri greiningu er meðaldánartíðni snemma eftir aðgerð 0,28%, einkum eftir aðgerð í maga er ekki meiri en 0,1%, eftir GS - 0,3-0,5%, eftir BPS - 0,1-0 , 3%. Meðal dánartíðni hækkar frá 30. degi til annars árs eftir aðgerð í 0,35%. Hjá sjúklingum eldri en 60 ára er dánartíðni hærri, sérstaklega í tengslum við hjarta- og æðasjúkdóma. Almennt, samanborið við íhaldssama meðferð offitu, dregur úr skurðaðgerð á barnsaldri dánartíðni hjá skurðaðgerð sjúklingum til langs tíma.

Það er mikilvægt að muna að lágt dánartíðni eftir skurðaðgerð á offitu, þ.m.t. hjá sjúklingum með T2DM, getur það aðeins átt sér stað þegar stranglega er fylgt öllum kröfum um bariatric skurðaðgerð með hliðsjón af ábendingum og frábendingum, svo og ítarlegum undirbúningi fyrir aðgerð.

Spáendur batahorfur eftir aðgerð bættu bætur fyrir umbrot kolvetna og fitu hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2.

Gert er ráð fyrir að þættirnir sem lýst er hér að neðan geti versnað batahorfur fyrir hugsanlegri fyrirgefningu T2DM eftir bariatric skurðaðgerð:

♦ langur tími T2DM,

♦ Hátt stig HbA1c fyrir aðgerð,

♦ skortur á óeðlilegt insúlínleysi og insúlínviðnám,

♦ insúlínmeðferð við sykursýki.

Þetta er fyrst og fremst vegna þess að hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 fækkar íbúum ß-frumna með tímanum vegna ójafnvægis milli apoptosis og nýmyndunar minnkar geta ß-frumna til að bæta upp insúlínviðnám sem liggur að baki þróun á sykursýki af tegund 2 og hlutfallslega eða alger insúlínfrumnafæð. Því má með sanngirni gera ráð fyrir að í ofangreindum flokkum sjúklinga séu batahorfur til að ná bótum fyrir kolvetnisumbrot ráðast af stigi ap-aposis b-frumna, svo og vísbendingum sem einkenna leyndarmöguleika virka b-frumna (stig upphafs og örvaðs C-peptíðs).

Almennt benda almennar fræðirit til þess að með vandlegu vali á frambjóðendum í bariatric skurðaðgerð í strangri samræmi við viðurkenndar ábendingar og frábendingar hafi tímalengd sjúkdómsins allt að 10-15 ár, upphaflega ófullnægjandi blóðsykursstjórnun, aldur yfir 50 og upphafleg BMI hefur ekki áhrif um batahorfur í tengslum við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og T2DM eftir bariatric skurðaðgerð, að því tilskildu að insúlínframleiðandi virkni b-frumunnar sé varðveitt, örugglega d í samræmi við upphafs- og örvunarstig C-peptíðsins.

Horfur til frekari rannsókna á árangri og öryggi barnaaðgerða, gefnar af IDF

Í frekari rannsókn á áhrifum bariatric skurðaðgerða á ýmsa þætti námskeiðsins og meðferð T2DM hjá sjúklingum með misjafna offitu er nauðsynlegt:

♦ Ákvörðun áreiðanlegra viðmiðana til að spá fyrir um árangur barnaaðgerða í tengslum við kolvetni, lípíð, púrín og aðrar umbrotategundir,

♦ gera rannsóknir til að meta árangur bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 og offitu með BMI minna en 35 kg / m2

♦ að ákvarða áhrif bariatric skurðaðgerða á að koma í veg fyrir eða hægja á stigvaxandi tapi á insúlínframleiðandi virkni b-frumna, einkennandi fyrir T2DM,

♦ mat á áhrifum bariatric skurðaðgerða á fylgikvilla T2DM í æðum.

♦ Slembiraðaðar rannsóknir til að bera saman áhrif ýmiss konar bariatric skurðaðgerðar á T2DM.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Bókmenntir

1. Dedov I.I., Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Incretins og áhrif þeirra á gang sykursýki af tegund 2 hjá sjúklingum með sjúkdóma offitu eftir bariatric skurðaðgerð // Offita og umbrot. - 2012. - T. 9. - Nr. 2 - C. 3-10. Dedov II, Yashkov YI, Ershova EV. Incretins og áhrif þeirra á meðferðar sykursýki af tegund 2 hjá sjúklingum með sjúkdóma offitu eftir bariatric aðgerð. Offita og umbrot. 2012.9 (2): 3-10. (Í russ.) Doi: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. Ástand kolvetna- og fituefnaskipta hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 eftir biliopancreatic shunting // Offita og umbrot. - 2013. - T. 10. - Nr. 3 - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Staða kolvetna- og fituefnaskipta hjá offitusjúkum sjúklingum með sykursýki af tegund 2 eftir skurðaðgerð við brjóstholsmeðferð. Offita og umbrot. 2013.10 (3): 28-36. (Í russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P., o.fl. Meðferð við sjúklegri offitu hjá fullorðnum // Offita og efnaskipti. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 -C. 75-83 .. Offita og umbrot. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Goncharov NP, o.fl. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Offita og umbrot. 2011.8 (3): 75-83. (Í russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. "Metabolic" skurðaðgerð // Offita og umbrot. - 2011. - T. 8. - Nr. 3 - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" khirurgiya. Offita og umbrot. 2011.8 (3): 13-17. (Í russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky AV, Bekuzarov DK, o.fl. Sjö ára reynsla af aðgerð á brottnám í lungnasjúkdómum í Hess-Marceau breytingunni við meðhöndlun á sjúkdóma offitu og sykursýki af tegund 2 // Offita og umbrot. - 2012. - T. 9. - Nr. 2 - S. 43-48. Yashkov YI, Nikol'skiy AV, Bekuzarov DK, o.fl. 7 ára reynsla af skurðaðgerð við biliopan-creatic breytingu í breytingum á Hess-Marceau til meðferðar á sjúkdóma offitu og sykursýki af tegund 2. Offita og umbrot. 2012.9 (2): 43-48. (Í russ.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Staðlar um læknishjálp við sykursýki - 2014. Sykursýki umönnun. 2013.37 (Viðbót_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, o.fl. Þyngd og sykursýki af tegund 2 eftir bariatric skurðaðgerð: kerfisbundin endurskoðun og metagreining. American Journal of Medicine. 2009,122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Metabolic Surgery. New York: Grune & Stratton, 1978: 11. kafli.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT o.fl. Hvernig skilgreinum við lækningu á sykursýki? Sykursýki umönnun. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10.2337 / dc09-9036

10. Drucker DJ. Hlutverk meltingarhormóna í glúkósa homeostasis. Journal of Clinical Investigation. 2007,117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Aðferðir við þyngdartap eftir skurðaðgerð vegna klínísks alvarlegrar offitu. Skurðlækningar á offitu. 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, o.fl. Innkirtla- og næringarstjórnun sjúklinga eftir skurðaðgerð: Heilbrigðisvísindafélag félagsleg viðmið. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, djákni C. Incretin kerfið og hlutverk þess í sykursýki af tegund 2. Sameindar og frumur innkirtlafræði. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. Starfsmenn IDF um faraldsfræði og forvarnir, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J, o.fl. I Þverfagleg evrópsk viðmiðunarreglur varðandi efnaskipta- og barnaráð. Aðgerð á offitu. 2014.24 (1): 42-55.

16. Múrari EE. Aðferðir við skurðaðgerð við sykursýki af tegund 2. Skurðlækningar á offitu. 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Afhjúpa vísindin um Incretin líffræði. American Journal of Medicine. 2009.122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Blóðsykursfall í kjölfar skurðaðgerða hjá hjáveituaðgerð - sykursýki að mestu leyti? Sykursýki. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Full og varanlegur fyrirgefning sykursýki af tegund 2? Í gegnum skurðaðgerð? Skurðaðgerð vegna offitu og skyldra sjúkdóma. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, o.fl. Hyperinsulinemic blóðsykurslækkun eftir Roux-en-Y magaaðgerð: Losun á hlutverki meltingarvegar í meltingarvegi og innkirtla í brisi. Journal of Surgical Research. 2011.167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Hugsanleg skurðaðgerð til að lækna sykursýki af tegund 2. Annals of Surgery. 2002,236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Samkomuráðstefna fyrir sykursýki skurðaðgerðir Annals of Surgery. 2010.251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna rannsóknarmaður læknadeildar með offituhópi

Fjárlagastofnun alríkisstofnunarinnar „vísindamiðstöð innkirtlafræðinga“ heilbrigðisráðuneytisins í Rússlandi Tölvupóstur: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolyevna MD, prófessor, yfirmaður meðferðardeildar með offituhópi

Fjárlagastofnun sambandsríkisins „vísindamiðstöð innkirtlafræðinga“ heilbrigðisráðuneytisins í Rússlandi

Notkun bariatric skurðaðgerða fyrir sykursýki af tegund 2: til að hjálpa iðkanda

Notkun bariatric skurðaðgerðar hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2 (T2DM) hefur sín sérkenni. Í þessum fyrirlestri er bent á ábendingar og frábendingar við aðgerðum á börnum, þ.m.t. sértækt - í viðurvist T2DM. Ýmsum gerðum bariatric aðgerða og aðferðum áhrifa þeirra á kolvetni og fituefnaskipti er lýst. Sýnt er fram á árangur af takmarkandi og skertri barðaðgerð hjá sjúklingum með offitu og sykursýki af tegund 2. Kröfurnar fyrir bariatric aðgerðir eru kynntar og breyturnar til að meta árangur þeirra eru gefnar, þ.m.t. fyrirgefningu T2DM eftir inngrip bariatric. Greindar eru orsakir blóðsykurslækkunar eftir bariatric, svo og spáir um batahorfur á árangri baraðaðgerða í tengslum við efnaskiptaeftirlit hjá sjúklingum með offitu og T2DM.

Tilvísanir

1. Ershova EV, Troshina EA Notkun bariatric skurðaðgerða fyrir sykursýki af tegund 2: til að hjálpa iðkanda. Offita og umbrot. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Verkunarháttur undirliggjandi þyngdartapi og fylgikvillum roux-en-Y magahliðarbrautar. Skoðaðu Obes Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Árangur marka í Bandaríkjunum. sykursýki umönnun, 1999-2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Verkunarhættir í innkirtlafræði: örveruvökvi í meltingarvegi hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2. Eur J Endocrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, o.fl. Fjölrannsókn á langtímaleyfi og bakslagi á sykursýki af tegund 2 í kjölfar framhjá maga. Obes Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Líffræði incretins: GLP-1 og GIP. Gastroenterology 2007,132: 2131–57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Efnaskiptakerfi við offitu og sykursýki af tegund 2: innsýn frá bariatric / metabolic skurðaðgerð. Staðreyndir offitu. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Leiðbeiningar leiðtogafundar um sykursýki skurðaðgerð II: klínísk tilmæli sem byggjast á sjúkdómum. Obes Surg. 2016, ágúst 26 (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, o.fl. Aðgerð í meltingarfærum gegn mikilli lífsstíl og læknisfræðilegri íhlutun vegna sykursýki af tegund 2: CROSSROADS slembiröðuðu samanburðarrannsókninni. Sykursýki 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Feita sýruskynjun í meltingarvegi og undirstúku: in vivo og in vitro sjónarmið. Mol Cell Endocrinol 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, o.fl. Bariatric skurðaðgerð á móti offitumeðferð án skurðaðgerða: kerfisbundin endurskoðun og metagreining á slembiröðuðum samanburðarrannsóknum. BMJ. 2013.347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, o.fl. Insúlínviðnám við sjúkdóma offitu: snúa við fitufrumuvörnun. Sykursýki 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, o.fl. Roux-en-Y magahliðarbraut samanborið við ákaflega læknisfræðilega stjórnun til að stjórna sykursýki af tegund 2, háþrýstingi og blóðfituhækkun: Sykursýki Skurðaðgerð Rannsóknar slembiraðaðrar klínískrar rannsóknar. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. Hlutverk bariatric skurðaðgerða til að meðhöndla sykursýki: núverandi áskoranir og sjónarmið. Innkirtlasjúkdómar í BMC. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, o.fl. Háþrýstingur í meltingarvegi eftir framhjá maga tengist aukinni glúkagonlíku peptíði 2 og útbreiðslu dulkóðfrumna í þörmum. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Breytingar á meltingarhormónum eftir meltingarfærum eftir efnaskiptaaðgerð: samanburður á magahliðarbraut og meltingarfærum í ermi. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, o.fl. Brjóstakrabbamein hjáveitu á móti meltingarfærum í ermi við sykursýki af tegund 2: slembiraðað samanburðarrannsókn. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Varðveittar tilfærslur í örverum í meltingarvegi vegna hliðarbrautar maga draga úr þyngd hýsils og fitu. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Áhrif bariatric skurðaðgerða á meltingarveg og peptíð hormón í brisi. Peptíð 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, o.fl. Sleeve gastectomy vs roux-en-Y magahliðarbraut. Gögn frá IFSO-evrópskum kafla Center of Excellence Program. Obes Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, o.fl. Bariatric skurðaðgerð á móti hefðbundinni læknismeðferð við sykursýki af tegund 2. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Efnaskiptaaðgerðir: Þyngdartap, sykursýki og víðar. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 13.71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Bariatric skurðaðgerð: áhrif á meltingarvegi glúkósa. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497–507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, o.fl. Endurforritun umbrots glúkósa í þörmum og stjórnun blóðsykurs hjá rottum eftir framhjá maga. Vísindi 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Lélegt eftirlit með áhættuþáttum æðasjúkdóma meðal fullorðinna með áður greinda sykursýki. JAMA 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, o.fl. STAMPEDE rannsóknarmenn. Bariatric skurðaðgerðir á móti ákafur læknismeðferð við sykursýki - 5 ára árangur. N Engl J Med 2017,376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolic áhrif bariatric skurðaðgerða. Clin Chem. 2018 64 jan (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. Aðferðir við þyngdartap eftir bariatric skurðaðgerð. Int J Obes. 2009.33 Suppl 1: S28 - S32.

Lykilorð

Bariatric skurðaðgerðir (frá gríska baros - þungur, þungur, þungur) eru skurðaðgerðir sem eru gerðar á meltingarveginum til að draga úr líkamsþyngd (MT).

Undanfarna áratugi hafa skurðaðgerðir farið víða um heim til að meðhöndla alvarlega offitu og greinileg tilhneiging er bæði til að fjölga aðgerðum og til að fjölga löndum þar sem skurðaðgerðir á barnsaldri eru að verða útbreiddari.

Markmið skurðaðgerðar á offitu:

• vegna verulegs lækkunar á MT, hafa áhrif á gang sjúkdóma sem þróast þegar MT eykst (sykursýki af tegund 2 (sykursýki af tegund 2), slagæðarháþrýstingur, kæfisvefnheilkenni, vanstarfsemi eggjastokka osfrv.),
• bæta lífsgæði offitusjúklinga.

Ábendingar fyrir bariatric skurðaðgerðir

Skurðaðgerð við offitu er hægt að framkvæma ef áður varnarráðstafanir til að draga úr MT hjá sjúklingum á aldrinum 18 til 60 ára eru árangurslausar með:

• sjúkdóma offita (líkamsþyngdarstuðull (BMI) ≥40 kg / m2),
• offita með BMI ≥35 kg / m2 ásamt alvarlegum samhliða sjúkdómum sem stjórnast ófullnægjandi með lífsstílsbreytingum og lyfjameðferð.

Frábending fyrir bariatric skurðaðgerð er nærvera frambjóðandans:

• áfengi, eiturlyf eða önnur fíkn,
• geðveiki
• versnun magasár í maga eða skeifugörn,
• meðgöngu
• krabbameinssjúkdómar
• óafturkræfar breytingar af hálfu lífsnauðsynlegra líffæra (langvarandi hjartabilun í III - IV starfshópunum, lifrar- eða nýrnabilun),
• misskilningur á áhættunni sem fylgir aðgerðum bariatric,
• skortur á samræmi við stranga framkvæmd áætlunarinnar um athugun eftir aðgerð.

Sérstakar frábendingar þegar skipulagning bariatric skurðaðgerða hjá sjúklingum með offitu og sykursýki eru:

• einkenni sykursýki
• jákvæð mótefni gegn glútamínsýru decarboxylasa eða Langerhans hólfsfrumum,
• C-peptíð 50 kg / m2), áhrif þeirra eru óstöðug. Sé um að ræða tap á takmarkandi áhrifum til langs tíma (til dæmis með endurmögnun lóðrétta sutúrsins, útvíkkun lítillar hluta maga eða vanvirkni í sárabindi) eru raunverulegar líkur á bæði reb rebound og DM2 niðurbroti.

Grunnurinn að verkun malabsorbentar (shunting) og samsettra aðgerða er að stilla af ýmsum hlutum í smáþörmum, sem dregur úr frásogi fæðunnar. Við gastroshunting (GSh, mynd 2a), er mest af maganum, skeifugörninni og upphafshluti smáþörmanna slökkt frá fæðunni og með biliopancreatic shunting (BPS, mynd 2b og 2c), næstum allt jejunum.

Sameinaðar aðgerðir, sem samanstendur af takmörkunum og afskiptum íhluta, einkennast af meiri flækjum og hættu á óæskilegum afleiðingum, en þær veita hins vegar meiri og stöðugri langtímaárangur og hafa einnig áhrif á árangur efnaskiptasjúkdóma og sjúkdóma í tengslum við offitu, sem ákvarðar helstu þeirra kostum.

Verkunarhættir GSH á kolvetnisumbrot í offitu og sykursýki af tegund 2:

• neyddist umskipti snemma eftir aðgerð yfir í ofurlítil kaloría mataræði,
• að útiloka skeifugörnina frá snertingu við fæðuþyngdina, sem leiðir til hömlunar á sykursýkisefnum, svokölluð andretrínlyf (mögulegir frambjóðendur eru glúkósaháð insúlínprópíum fjölpeptíð (HIP) og glúkagon), sleppt í nálæga hluta smáþarmsins til að bregðast við neyslu matar og andstæðar afurðir eða insúlínvirkni
• hraðari fæðuinntöku í fjarlæga hluta smáþörmanna, sem stuðlar að hraðri losun glúkagonlíkra peptíðs-1 (GLP-1), sem hefur glúkósaháð insulinotropic áhrif, sem stuðlar að svokölluðum „incretin áhrifum“ sem eiga sér stað þegar chyme nær Lile frumum ileum (líkur) þróun á undirboðsheilkenni - sláandi klínísk einkenni incretináhrifa - takmarkar möguleika sjúklinga sem neyta auðveldlega meltanlegra kolvetna),
• hömlun á glúkagon seytingu undir áhrifum GLP-1,
• hröðun mettunar vegna áhrifa GLP-1 á samsvarandi miðstöðvar heilans,
• smám saman lækkun á fitumassa í innyflum.

BPSh í Scopinaro breytingunni felur í sér stækkun á maga undirblásturs, þannig að rúmmál magastubbsins er frá 200 til 500 ml, fara yfir smáþörmuna í 250 cm fjarlægð frá ileocecal horninu, myndun enteroenteroanastomosis - 50 cm. Lengd sameiginlegu lykkjunnar er 50 cm og næringin 200 cm (mynd.2b).

Sígild BPSH aðgerð í Scopinaro breytingu hjá ákveðnum sjúklingum fylgir þróun á magasár, blæðingum og undirboðsheilkenni. Þess vegna er það notað tiltölulega sjaldan.

Í HPS í Hess - Marceau breytingunni („Biliopancreatic Breyting með skeifugörn í skeifugörn“, þ.e. HPS (brottnám) með slökkt skeifugörn), er gerð gigtarholskrabbamein sem varðveitir blöðruhálskirtli, og ileum er ekki svæft með magaþröng, heldur með upphafs hluta skeifugörnarinnar. Lengd þörmanna sem tekur þátt í flutningi matar er um 310–350 cm, þar af er 80–100 cm úthlutað til sameiginlegu lykkjunnar, 230–250 cm til meltingarinnar (mynd 2c). Kostir þessarar aðgerðar fela í sér varðveislu pylorus og fækkun vegna þessa líkurnar á því að þróa undirboðsheilkenni og magasár á svæðinu við skeifugörn í skeifugörn, sem einnig er auðveldað með verulegri fækkun á frumukvilla í blöðruhálskrabbameini.

Auk þess sem lýst er fyrirkomulagi til að hafa áhrif á efnaskipta breytur í offitu og T2DM ef um BPS er að ræða eru:

• sértækt vanfrásog fitu og flókinna kolvetna vegna seint samþættingar gall- og brisiensíma í meltinguna, sem stuðlar að lækkun á styrk frjálsra fitusýra í vefjagarðinu og þar af leiðandi til lækkunar insúlínviðnáms, er mikilvægasti þátturinn sem ákvarðar bata á gangi T2DM,
• sértæk minnkun á utanlegs lípíðfellingu í beinagrindarvöðva og lifur, sem bætir insúlínnæmi (þar sem ofhleðsla lifur af fitu í offitu tengist takmörkuðum getu fituvef til að safna fitu og auka rúmmál þess, sem aftur leiðir til utanlegs útfitu fitu og eituráhrifa á fitur, að skapa grundvöll dyslipidemia og insúlínviðnáms í T2DM).

Reynslan af notkun bariatric skurðaðgerða hjá offitusjúklingum ásamt efnaskiptasjúkdómum og sjúkdómum gerði Buchwald H. og Varco R. aftur kleift árið 1978 að móta hugtakið „efnaskiptaaðgerð“ sem hluti af bariatric skurðaðgerðum „sem skurðaðgerð á venjulegu líffæri eða kerfi til að ná líffræðilegum niðurstaða heilsufarsbóta. “Í framtíðinni sýndi langvarandi iðkun að nota skurðaðgerðir á börnum hjá sjúklingum með offitu og tengdist henni T2DM, sem markmiðið var upphaflega að minnka MT, sýndi alvarlega möguleika á skurðaðgerðum til að ná fram skaðabótum fyrir T2DM, þróað með hliðsjón af offitu.

Nýlega hefur verið farið yfir staðfestar skoðanir og staðalímyndir varðandi T2DM hjá offitusjúklingum. Sérstaklega var hafnað þeirri fullyrðingu að verulegt tap á MT er ákvarðandi þáttur í því að bæta blóðsykursstjórnun í T2DM, sem þróaðist á bakvið offitu eftir bariatric skurðaðgerð, með því að minnkun á blóðsykri kom fram fyrstu vikurnar eftir aðgerðina, þ.e.a.s. löngu áður en klínískt marktæk lækkun á MT. Með víðtækri notkun flókinna gerða bariatric skurðaðgerða (GSH, BPSH) í reynd kom í ljós að lækkun á MT er aðeins einn, en ekki eini þátturinn sem ákvarðar spáð bata á umbrot kolvetna hjá offitusjúkum einstaklingum sem þjást af T2DM.

Árangur bariatric skurðaðgerða fyrir sykursýki af tegund 2

Þar sem meðferð við T2DM felur í sér stjórnun á ekki aðeins blóðsykursstjórnun, heldur einnig áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma, er hægt að mæla með barðaðgerð fyrir sjúklinga með offitu og T2DM sem ná ekki markmiðum meðferðar með lyfjameðferð, eins og það bætir verulega gangþrýsting slagæðar, blóðfitu í blóði, hindrandi kæfisvefnheilkenni osfrv. auk þess draga þeir úr dánartíðni í heild.

Takmarkandi aðgerðir stuðla að bótum á T2DM: bæting á kolvetnisumbrotum fyrstu vikurnar eftir skurðaðgerð er vegna tilfærslu sjúklinga í ofur-lágkaloríu mataræði, og síðar, þegar fitugeymsla minnkar, er upphaf T2DM bætingar mögulegt, en gráða þess er í réttu hlutfalli við magn MT-tap, í mótsögn við aðgerð í shunt eftir það birtist eðlileg blóðsykursfall, jafnvel áður en marktæk lækkun á MT hefur orðið vegna svokallaðra „incretin áhrifa.“

Í meta-greiningu sinni sagði Buchwald H. o.fl. kynntu niðurstöður allra birtra rannsókna á barlaskurðaðgerðum frá 1990 til 2006. Árangur áhrifa þeirra á umbrot kolvetna hjá sjúklingum með offitu og T2DM var metin með hlutfalli sjúklinga sem voru með eðlilegt horf eða bættar klínískar rannsóknir og rannsóknir á rannsóknarstofu T2DM (621 rannsóknir þar sem 135.246 sjúklingar tóku þátt í greiningunni) (töflur 1, 2).

Tafla 1. Áhrif ýmiss konar bariatric skurðaðgerðar á MT tap og klínískt gang T2DM