Skurðaðgerð við bráða brisbólgu

Skurðaðgerð við bráða brisbólgu er aðeins notuð til sérstakra ábendinga: skortur á áhrifum íhaldssamrar meðferðar, aukning einkenna vímuefna og kviðbólga, til að bera kennsl á einkenni sem benda til ígerð í brisi eða uppsöfnun pussa í omentum, samsetning brisbólgu og eyðileggjandi mynd bráðrar gallblöðrubólgu.

Eftirfarandi gerðir skurðaðgerða við bráða brisbólgu eru: tampónaði og frárennsli lítils alental bursa án krufningar á kvið á brisi, tamponade og frárennsli á omental bursa með krufningu á kvið sem nær yfir brisi, resection necrotic breyttur brisi, stór brisi sambland af fyrstu þremur gerðum aðgerða með inngripum í gallblöðru, gallgöng utan geymslu og geirvörtu Vater.

Það eru aðgengi innan og utan legsins að brisi. Algengasta er efri miðgildi laparotomy. Góður aðgengi veitir viðbótar þverskorinn kviðvegg, sérstaklega í tilvikum þar sem á aðgerðartímabilinu er þörf á endurskoðun gallvegsins.

Aðgengi í legi að brisi er hægt að ná á einn af fjórum leiðum. 1. Í gegnum meltingarveginn. Þessi aðgangur er þægilegur vegna þess að hann gerir þér kleift að skoða mest af höfði, líkama og hala á brisi. Að auki skapar það betri skilyrði fyrir einangrun fyllingarpokans frá restinni af kviðarholinu. 2. Í gegnum lifrar-maga liðband. Þessi aðgangur er minna þægilegur og það er ráðlegt að nota hann aðeins við meltingarfærum. 3. Með mesentery á þversum ristli. Hinir takmörkuðu möguleikar á að skoða alla brisi, erfiðleikarnir við síðari afrennsli holrúmsins í litla omentum ákvarða sjaldgæfa notkun þessa aðgangs. 4. Með því að virkja skeifugörnina (T. Kocher) og þannig fletta ofan af höfði brisi. Þessi aðgangur að brisi getur aðeins verið viðbót við þá fyrri.

Af aðkomum utan legsins að brisi skipta aðeins tveir máli: 1) hægri hliðar mænuvökvi (undir XII rifbeini og samsíða henni), sem gerir kleift að afhjúpa höfuð brisi, og 2) vinstri hliðar mænuvökvi til að nálgast líkama og hala brisi. Þessar aðferðir eru sérstaklega ætlaðar til frárennslis á ígerð og slímhúð í afturhluta rýminu og er hægt að nota það sem viðbót við kviðarhol.

Tamponade og frárennsli á omental bursa án þess að kransæða leghimnu sem þekur kirtilinn gefur ekki útstreymi eitruðra efna sem innihalda virk ensím og bráðinn brisvef. Þess vegna var útbreiddasta aðgerðin dreifing leghimnu yfir kirtilinn, fylgt eftir með tampónaði og frárennsli á omental bursa. B. A. Petrov og S. V. Lobachev mæla með að greina leghimnu yfir kirtilinn með 2-4 skurðum á lengd sem nær frá höfði til hala kirtilsins. V. A. Ivanov og M. V. Molodenkov til viðbótar (sérstaklega með eyðileggjandi brisbólgu) flýta í leghimnu og fletta ofan af fremri, efri og neðri fleti kirtilsins, meðan dreifingar dreifar eru sundraðir eða sundraðir.

Tampóna er framkvæmt með venjulegum grisju eða gúmmí grisju tampónum. Að jafnaði eru þær færðar til líkama og hala á brisi og í efri hluta holrýmis litla omentum. Þar sem aðgreining á brisi hylkinu með síðari tampónaði kemur ekki alltaf í veg fyrir framvindu ferlisins með síðari bráðnun á kirtlvefnum og myndun ígerð í æðum aftur, leggur fjöldi höfunda (A.N. Bakulev, V. V. Vinogradov, S. G. Rukosuev o.fl.) til að framleiða resection á viðkomandi brisi. Hins vegar er notkun þessarar aðgerðar takmörkuð af skorti á skýrum afmörkunarlínu ósigur, möguleikanum á áframhaldandi drepi. Mikhaylants lögðu til að takmarka skurðaðgerðir vegna dreps í brisi við líffræðilega tampónade í brisi (stórt omentum), byggt á klínískt staðfestri bakteríudrepandi og plasthlutverki omentum.

Meðan á skurðaðgerð stendur við bráða brisbólgu er framkvæmt novókaín blokkun á brisi, mesentery rót og lítið omentum. 100-200 ml af 0,25% lausn af nóvókaíni er bætt við með viðbót af sýklalyfjum (penicillín - 200.000-300.000 DB, streptómýsín - 150.000-200.000 einingar).

Fjöldi höfunda leggur til að eftir að hafa skreytt aftan blað í kvið og útsett brisi, fyllti yfirborð þess með þurru plasma (100-150 g), hemostatic svampur, þurrum rauðum blóðkornum með því að bæta við sýklalyfjum. Markmið staðbundinnar notkunar þurrpróteinslyfja er að hlutleysa safa ensím í brisi sem fara inn í kviðarholið. Í kjölfarið er mælt með daglegum inndælingum af þessum próteinslyfjum í sveppuðu ástandi, svo og hindra trasylol, í frárennslisrör. Að auki er haldið áfram að gefa það með dreypi í bláæð þar til þaninn í þvagi minnkar í eðlilegt gildi.

Við aðgerðir við bráða brisbólgu er að jafnaði nauðsynleg úttekt á gallvegi. Með bólgu í gallblöðru sem er í mikilli sársauka er mælt með gallblöðrubólgu. Þegar um er að ræða eyðileggjandi form gallblöðrubólgu er gallblöðrubólga með frárennsli á galli (algeng gallgata) nauðsynleg. Í sumum tilfellum, þegar meðan á aðgerðinni stendur, er að minnka úthlutunarhluta gallgöngunnar, er mælt með gallblóðsýringu (sjá gallblöðru, skurðaðgerð). Aðgerð á sphincterotomy í þessum tilvikum fannst ekki víðtæk notkun í klínískri vinnu vegna tíðar fylgikvilla eftir aðgerð.

Eftir aðgerðina er nauðsynlegt að framkvæma aðgerðir sem miða að því að berjast gegn eitrun, meltingarfærum í meltingarfærum, truflun á hjarta- og æðakerfi og öndun.

Skurðaðgerð Ábendingar fyrir skurðaðgerð

Algjör vísbending um skurðaðgerð er smitað form dreps í brisi(algeng sýkt brisi drepi, brisi ígerð í brisi, sýking af völdum vökva, nýrnakrotakfrumur í legi, purulent kviðbólga, smitaður gerviþræðingur). Í septikfasa sjúkdómsins er val á skurðaðgerðaraðferð ákvörðuð af klínísku og smitandi formi dreps í brisi og alvarleika ástands sjúklings. Með smitgát bráðan dreps er ekki mælt með notkun laparotomic inngripa vegna mikillar hættu á sýkingum á dauðhreinsuðum drepþynnum og vegna blæðingar í kviðarholi, þvagfærasjúkdóma í meltingarvegi. Rafrænt skurðaðgerð sem gerð var á smitgát á eyðileggjandi brisbólgu ætti að vera réttlætanleg. Vísbendingar um það geta verið:

varðveislu eða framvindu margs konar líffærasjúkdóma á bak við áframhaldandi alhliða gjörgæslu og notkun á lítilli ífarandi skurðaðgerð,

útbreiddur taugaveikla,

vanhæfni til að útiloka á áreiðanlegan hátt smitaðan drepaferli eða annan skurðsjúkdóm sem þarfnast bráðaaðgerðar.

Opið skurðaðgerð sem gripið er til bráða vegna ensímkviðbólgu í smitandi stigi sjúkdómsins vegna mistaka við mismunagreiningu við aðra brýna sjúkdóma í kviðarholi, án undangenginnar gjörgæslu, er óeðlilegt og rangt meðferðarúrræði. Ómskoðun með leiðsögn, stungu-tæmandi inngrip

Hæfni til að framkvæma markvissar greiningaraðgerðir (stungu og leggur) ákvarðar fjölhæfni ómskoðunaraðferðarinnar við að veita víðtækar upplýsingar á öllum stigum meðferðar sjúklinga með drep í brisi. Notkun frárennslisaðgerða í húð hefur opnað nýja möguleika við meðhöndlun sjúklinga með takmarkaða tegund dreps í brisi. Ábendingar um íhlutun með stungulögn sem hafa stjórn á ómskoðun vegna dreps í brisi eru tilvist lausaforma í maga í kviðarholinu og aftur í kviðarholi. Til að framkvæma tæmingaraðgerð undir ómskoðun eru eftirfarandi skilyrði nauðsynleg: góð sjón á holrúminu, tilvist öruggrar brautar fyrir frárennsli og möguleiki á skurðaðgerð ef um fylgikvilla er að ræða. Val á aðferðinni til að framkvæma íhlutun í stungu á húð vegna uppsöfnun brisvökva ræðst annars vegar af öruggri stunguleið, og hins vegar af stærð, lögun og eðli innihaldsins. Helstu skilyrði fyrir fullnægjandi íhlutun í húð eru talin vera „echo gluggi“ - öruggur hljóðeinangrun að hlutnum. Forgangsröðin er gefin á brautina sem liggur í gegnum litla omentum, meltingarfæri og meltingarvegi, utan veggja holra líffæra og æðaræða, sem er háð landslagi og staðsetningu meinsins. Frábendingar við íhlutun með stungutæki:

skortur á fljótandi íhluti eyðingarstaðsins,

tilvist á stunguleið á líffærum í meltingarvegi, þvagfærum, æðum.

alvarlegir truflanir í blóðstorknunarkerfinu.

Svið skurðaðgerða sem stjórna ómskoðun nær yfir stungulaga nálar með því að fjarlægja það (með dauðhreinsuðum rúmmálum) eða frárennsli þeirra (sýktar rúmmál með vökva). Með árangursleysi stunguaðgerða grípa þau til hefðbundinna frárennslisaðgerða. Afrennsli ætti að tryggja nægilegt útstreymi innihalds, góða festingu legginn í holrými holrýmisins og á húð, einföld uppsetning, fjarlæging og viðhald frárennsliskerfisins.

Íhaldssöm meðferð

Grundvallar íhaldssöm meðferð við bráða brisbólgu felur í sér:

bæling á seytingu brisi, maga og skeifugörn,
brotthvarf blóðþurrð, vatns-salta og efnaskiptasjúkdóma,
minnkun á virkni ensíma,
afnám háþrýstings í gallvegi og brisi.
endurbætur á gigtarlegum eiginleikum blóðs og lágmörkun á örvunarsjúkdómum,
koma í veg fyrir og meðhöndla virkni bilunar í meltingarvegi,
forvarnir og meðferð við septískum fylgikvillum,
viðhalda ákjósanlegri súrefnisgjöf í líkama sjúklingsins með hjarta- og öndunarmeðferð,
léttir á verkjum.

Meðferð hefst með leiðréttingu á jafnvægi vatns og salta, þ.mt blóðgjöf af jafnþrýstinni lausn og kalíumklóríðblöndu með blóðkalíumlækkun. Til að afeitra framkvæma innrennslismeðferð við fyrirkomulagi þvingaðrar þvagræsingar. Þar sem drep í brisi er skortur á bcc vegna taps á plasmahluta blóðsins er nauðsynlegt að setja innfædd prótein (nýfryst plasma, efnablöndur manna). Viðmiðunin fyrir fullnægjandi magn innrennslislyfja er endurnýjun á eðlilegu stigi BCC, hematocrit, normalisering CVP. Endurreisn örhringrásar og gigtfræðilegir eiginleikar blóðs næst með því að skipa dextran með pentoxifýlín.

Samhliða er meðhöndlun framkvæmd sem miðar að því að bæla virkni brisi, sem er fyrst og fremst náð með því að skapa „lífeðlisfræðilega hvíld“ með því að takmarka fæðuinntöku strangt í fimm daga. Skilvirk lækkun á seytingu brisbólgu næst með því að sogast að magainnihaldi í gegnum nefflæðarör og magaskolun með köldu vatni (staðbundin ofkæling). Til að draga úr sýrustig maga seytingarinnar er ávísað basískum drykk, prótónudæluhemlum (omeprazol). Til að bæla seytingarvirkni meltingarfærasvæðisins í meltingarfærum er tilbúið hliðstæða sómatostatíns notað - octreotid í skammti sem er 300-600 mcg / dag með þremur gjöf undir húð eða í bláæð. Þetta lyf er hemill á basal og örvun seytingu brisi, maga og smáþörmum. Lengd meðferðarinnar er 5-7 dagar, sem samsvarar tímalengd virkrar blóðsýrublæðis.

Með drepi í brisi, í þeim tilgangi að almenn afeitrun, er mælt með því að nota utanaðkomandi aðferðir: ofsíun, plasmapheresis.

Að framkvæma skynsamlega fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð og meðhöndla brisbólgu sýkingu er leiðandi sjúkdómsvaldandi. Með millivefs (bjúgformi) brisbólgu er ekki ætlað fyrirbyggjandi bakteríudrepandi áhrif. Til að greina drep í brisi þarf að skipa bakteríudrepandi lyf sem skapa virkan bakteríudrepandi styrk á viðkomandi svæði með litróf af verkun miðað við alla etiologískt marktæka sýkla. Lyfin sem valin eru til fyrirbyggjandi notkunar og meðferðar eru carbapenems, 3. og 4. kynslóð cefalósporín ásamt metrónídazóli, flúórókínólónum ásamt metrónídazóli.

Með þróun efnaskiptaöskunarheilkennis, ofnæmisviðbragðaviðbragða, er ávísað fullri næringu utan meltingarvegar (lausnir af glúkósa, amínósýrum). Þegar verið er að endurheimta virkni meltingarvegar hjá sjúklingum með brisbólgu er mælt með því að ávísa næringarfóðri (næringarblöndur), sem er framkvæmd í gegnum nefskammta sem eru settir út distally í Treitz liðbandinu á geðrofi, eða við skurðaðgerð.

Ábendingar fyrir skurðaðgerð

Algjör vísbending um skurðaðgerð er smitað form dreps í brisi (algeng sýkt brisi drepi, brisi ígerð í brisi, sýking af völdum sýkingar, nýrnakrotakfrumur í legi, purulent kviðbólga, smitaður gerviþræðingur). Í septikfasa sjúkdómsins er val á skurðaðgerðaraðferð ákvarðað af klínísku og smitandi formi dreps í brisi og alvarleika ástands sjúklings. Með smitgát bráðan dreps er ekki mælt með notkun laparotomic inngripa vegna mikillar hættu á sýkingu á sæfðum drepþynnum og vegna blæðingar í kviðarholi, þvagfærasjúkdóma í meltingarvegi.

Sæfð form dreps í brisi - Ábending til notkunar aðallega með lítilli ífarandi tækni við skurðaðgerð: aðgerð á aðgerð og holræsi í kviðarholi í nærveru ensímískrar kviðbólgu og / eða stungu á húð (frárennsli) við myndun bráðrar vökvamyndunar í geimnum í eftirtímanum. Skurðaðgerðir með aðgerðaraðgangi, framkvæmdar hjá sjúklingi með dauðhreinsaða brisi, eru alltaf nauðsynlegar ráðstafanir og vísar til „örvæntingaraðgerða“.

Rafhæfðar skurðaðgerðir sem gerðar voru á smitgát á eyðandi brisbólgu ættu að vera réttlætanlegar.
Vísbendingar um það geta verið:

varðveislu eða framvindu margs konar líffærasjúkdóma á bak við áframhaldandi alhliða gjörgæslu og notkun á lítilli ífarandi skurðaðgerð,
útbreiddur taugaveikla,
vanhæfni til að útiloka á áreiðanlegan hátt smitaðan drepaferli eða annan skurðsjúkdóm sem þarfnast bráðaaðgerðar.

Ómskoðun með leiðsögn, stungu-tæmandi inngrip

Stungu-tæmandi inngrip undir ómskoðun stjórna greiningar- og lækningaverkefnum. Greining Verkefnið er að afla efnis fyrir gerla-, frumu- og lífefnafræðilegar rannsóknir sem gera kleift að aðgreina smitgát eða smitaðan einkenni brisi dreps. Læknisfræðilegt verkefnið er að rýma innihald meinafræðilegrar myndunar og endurhæfingar þess ef vart verður við merki um sýkingu.

Ábendingar um íhlutun með stungulögn sem hafa stjórn á ómskoðun vegna dreps í brisi eru tilvist lausaforma í maga í kviðarholinu og aftur í kviðarholi.

Til að framkvæma tæmingaraðgerð undir ómskoðun eru eftirfarandi skilyrði nauðsynleg: góð sjón á holrúminu, tilvist öruggrar brautar fyrir frárennsli og möguleiki á skurðaðgerð ef um fylgikvilla er að ræða. Val á aðferðinni til að framkvæma íhlutun í stungu á húð vegna uppsöfnun brisvökva ræðst annars vegar af öruggri stunguleið, og hins vegar af stærð, lögun og eðli innihaldsins. Helstu skilyrði fyrir fullnægjandi íhlutun í húð eru talin vera „echo gluggi“ - öruggur hljóðeinangrun að hlutnum. Forgangsröðin er gefin á brautina sem liggur í gegnum litla omentum, meltingarfæri og meltingarvegi, utan veggja holra líffæra og æðaræða, sem er háð landslagi og staðsetningu meinsins.

Frábendingar við íhlutun með stungutæki:

skortur á fljótandi íhluti eyðingarstaðsins,
tilvist á stunguleið á líffærum í meltingarvegi, þvagfærum, æðum.
alvarlegir truflanir í blóðstorknunarkerfinu.

Helsta ástæðan fyrir árangurslausri frárennsli á húð á hreinsuðum drepfókum í brisi dreps er stórfelld binding á bakgrunni notkunar frárennsliskerfa með litlum þvermál, sem krefst uppsetningar viðbótar frárennslis eða endurnýjunar með frárennsli með stærri þvermál. Í slíkum aðstæðum, í fyrsta lagi, ætti að leiðarljósi niðurstöður CT, sem leyfa hlutlægt mat á hlutfalli vefja og vökvaþátta afturvirkra eyðileggingar, svo og óaðskiljanlegur alvarleiki ástands sjúklings og alvarleika almennrar bólguviðbragða. Í fjarveru margs konar truflanir á líffærum hjá sjúklingi með brisbólgu, bæta ástand sjúklings, aðhvarf klínískra einkenna og rannsóknarbólgu á bólguviðbrögðum innan þriggja daga eftir hreinsun á húð á eyðileggingarstaðnum á bak við takmarkaða drep í brisi, notið þess að setja upp frárennsli í greinilega sjónrænum holrúm og meinsemdum með minni echogenesis. Á eftir aðgerð er nauðsynlegt að tryggja flæði (eða brot) þvott á eyðileggingarsvæðunum með sótthreinsandi lausnum.

Óhagnýting frárennslis á myndun vöðva í brisi, sem framkvæmd er undir stjórn ómskoðunar hjá sjúklingi með bráðan brisi, er tilgreind með heilkenni áberandi almennrar bólguviðbragða, viðvarandi eða framsækin margs konar líffærabilun, tilvist ofstækilegrar, echo-inhomogene innifalna á eyðingarstaðnum.

Við aðstæður á víðtækri sýktri brisi dreps, þegar samkvæmt niðurstöðum ómskoðunar og CT kom í ljós að drepþátturinn í sárinu ríkir verulega yfir vökvaþætti hans (eða sá síðarnefndi er þegar fjarverandi á vissu stigi frárennslis í húð), og heildar alvarleiki ástands sjúklings hefur ekki tilhneigingu til að bæta, notkun perkutans frárennslisaðferðir óhagkvæmar.

Lítilsháttar ífarandi skurðaðgerðir hafa augljósan ávinning við myndun takmarkaðra vökvamyndunar á ýmsum tímum eftir aðgerð, einkum eftir endurteknar aðgerðir á debróði. Ekki er hægt að nota frárennslisaðgerðir í húð sem aðalmeðferð við meðhöndlun á þessum tegundum dreps í brisi þegar gert er ráð fyrir langvarandi og víðtækri bindingu. Við slíkar kringumstæður, til að ná meðferðaráhrifum, ætti maður að halla sér í þágu laparotomy.