Mið sykursýki insipidus - núverandi skilningur á greiningu og meðferð

Sykursýki insipidus (ND) (Latin diabetes insipidus) - sjúkdómur sem stafar af broti á myndun, seytingu eða verkun vasópressíns, sem birtist með útskilnaði á miklu magni af þvagi með litlum hlutfallslegum þéttleika (lágþrýstingspúuri), ofþornun og þorsti.
Faraldsfræði. Algengi ND í ýmsum íbúum er breytilegt frá 0,004% til 0,01%. Það er heimsins tilhneiging til að auka tíðni ND, einkum vegna miðlægs forms þess, sem tengist aukningu á skurðaðgerðum sem framkvæmt er á heilanum, svo og fjölda meiðsla í kransæðum, en í þeim tilvikum eru ND þróun um það bil 30%. Talið er að ND hafi bæði áhrif á konur og karla. Hámarks tíðni kemur fram á aldrinum 20-30 ára.

Heiti bókunar: Sykursýki insipidus

Kóði (kóða) samkvæmt ICD-10:
E23.2 - Sykursýki insipidus

Dagsetning bókunarþróunar: Apríl 2013

Skammstafanir notaðar í bókuninni:
ND - sykursýki insipidus
PP - frumfjölgun
Hafrannsóknastofnunin - segulómun
HELL - blóðþrýstingur
Sykursýki
Ómskoðun - Ómskoðun
Meltingarvegur
Bólgueyðandi gigtarlyf - bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar
CMV - frumudrepandi vírus

Sjúklingaflokkur: karlar og konur á aldrinum 20 til 30 ára, saga um meiðsli, taugaskurðaðgerðir, æxli (kraniopharyngoma, germinoma, glioma, osfrv.), sýkingar (meðfædd CMV sýking, toxoplasmosis, heilabólga, heilahimnubólga).

Notendur bókunar: héraðslæknir, innkirtlafræðingur á fjölklíníu eða sjúkrahúsi, taugaskurðlæknir á sjúkrahúsi, áfallaaðgerð á sjúkrahúsi, héraðsbarnalæknir.

Flokkun

Klínísk flokkun:
Algengustu eru:
1. Mið (undirstúku, heiladingull), vegna skertrar myndunar og seytingar vasópressíns.
2. Nefrogenic (nýrna-, vasopressin-ónæmur), einkennist af nýrnaónæmi gegn vasopressini.
3. Aðal fjölpunktssjúkdómur: truflun þegar sjúklegur þorsti (geðrofsvaldandi fjölpunkta) eða áráttuþrá til að drekka (geðrof fjölblöðru) og tilheyrandi óhófleg neysla vatns bæla lífeðlisfræðilega seytingu vasópressíns, sem leiðir til einkennandi einkenna sykursýki insipidus, meðan nýmyndun vasopress leiðir til ofþornunar. er verið að endurreisa.

Aðrar sjaldgæfar tegundir sykursýki insipidus eru einnig aðgreindar:
1. Prógestógen í tengslum við aukna virkni fylgjuensímsins - arginín amínópeptídasa sem eyðileggur vasópressín. Eftir fæðingu eðlilegt ástand.
2. Virkni: kemur fram hjá börnum á fyrsta aldursári og orsakast af vanþroska í styrkjakerfinu í nýrum og aukinni virkni fosfódíesterasa af gerð 5, sem leiðir til þess að viðtaka fyrir vasopressín er óvirk og skömmtum verkun vasopressins.
3. Þvagræsilyf: notkun þvagræsilyfja.

Flokkun ND eftir alvarleika námskeiðsins:
1. vægt - þvag allt að 6-8 l / dag án meðferðar,
2. miðlungs - þvagmyndun allt að 8-14 l / dag án meðferðar,
3. alvarlegt - þvaglát meira en 14 l / dag án meðferðar.

Flokkun ND samkvæmt bótastigi:
1. bætur - við meðhöndlun á þorsta og fjölþvætti nenna ekki,
2. undirþjöppun - meðan á meðferð stendur eru þættir og þurrkur á daginn.
3. niðurbrot - þorsti og fjölþvætti viðvarandi.

Greining

Listinn yfir grunngreiningar og viðbótargreiningaraðgerðir:
Greiningaraðgerðir fyrir áætlaða sjúkrahúsvist:
- almenn þvagreining,
- lífefnafræðileg greining á blóði (kalíum, natríum, heildar kalsíum, jónað kalsíum, glúkósa, heildarprótein, þvagefni, kreatínín, osmólum í blóði),
- mat á þvagræsingu (> 40 ml / kg / dag,> 2l / m2 / dag, osmolality í þvagi, hlutfallslegur þéttleiki).

Helstu greiningaraðgerðir:
- Sýnishorn með þurrum mat (ofþornunarpróf),
- Próf með desmopressini,
- Hafrannsóknastofnunin í undirstúku-heiladinguls svæðinu

Viðbótargreiningaraðgerðir:
- ómskoðun nýrna,
- Dynamísk próf á nýrnastarfsemi

Greiningarviðmið:
Kvartanir og anamnesis:
Helstu einkenni nýrnasjúkdóms eru tjáð polyuria (þvagmyndun meira en 2 l / m2 á dag eða 40 ml / kg á dag hjá eldri börnum og fullorðnum), fjölflæði (3-18 l / dag) og tengdum svefntruflunum. Val á venjulegu köldu / ís vatni er einkennandi. Það getur verið þurr húð og slímhúð, minnkuð munnvatnsmáttur og sviti. Venjulega dregur úr matarlyst. Alvarleiki einkenna fer eftir því hversu skortur á taugakerfi er. Þegar skortur er á vasópressíni að hluta geta klínísk einkenni ekki verið eins skýr og birtast við sviptingar eða of mikinn vökvatap. Þegar söfnun anamnesis er safnað er nauðsynlegt að skýra tímalengd og viðvarandi einkenni hjá sjúklingum, tilvist einkenna fjöllyfs, fjölþurrðar, sykursýki hjá ættingjum, saga meiðsla, taugaskurðaðgerða, æxla (kransæðasjúkdómur, spírkrabbamein, glioma osfrv.), Sýkingar (meðfædd CMV sýking) , toxoplasmosis, heilabólga, heilahimnubólga).
Hjá nýburum og ungbörnum er klínísk mynd af sjúkdómnum verulega frábrugðin því sem er hjá fullorðnum, vegna þess að þau geta ekki lýst löngun sinni í aukna vökvaneyslu, sem flækir tímanlega greiningu og getur leitt til þróunar á óafturkræfum heilaskaða. Slíkir sjúklingar geta fundið fyrir þyngdartapi, þurri og fölri húð, skortur á tárum og svita og hækkun líkamshita. Þeir kunna að vilja kjósa brjóstamjólk fram yfir vatn og stundum verður sjúkdómurinn einkenni aðeins eftir að barnið hefur vannað. Osmolalitet í þvagi er lítið og fer sjaldan yfir 150-200 mosmól / kg, en polyuria birtist aðeins ef aukin vökvi er tekin af börnum. Hjá börnum á þessum unga aldri þróast mjög oft og fljótt ofnatríumlækkun og ofsósu í blóði með flogum og dái.
Hjá eldri börnum getur þorsti og fjölþvagur komið fram í klínískum einkennum, með ófullnægjandi neyslu vökva koma fram þættir af ofnatríumlækkun sem getur farið í dá og krampa. Börn vaxa illa og þyngjast, þau hafa oft uppköst þegar borðað er, skortur á matarlyst, lágþrýstingsástandi, hægðatregða, þroskahömlun. Skýrt ofþornun er aðeins í tilvikum þar sem aðgangur að vökva skortir.

Líkamleg skoðun:
Við skoðun geta ofþornunareinkenni komið fram: þurr húð og slímhúð. Slagbilsþrýstingur er eðlilegur eða lítillega lækkaður, þanbilsþrýstingur er hækkaður.

Rannsóknarstofurannsóknir:
Samkvæmt almennri greiningu á þvagi er það mislitað, inniheldur engin meinafræðilega þætti, með lítinn hlutfallslegan þéttleika (1.000-1.005).
Til að ákvarða styrkleika nýrna er próf framkvæmd samkvæmt Zimnitsky. Ef sérstakur þyngdarafl í þvagi er í einhverjum hluta hærri en 1,010, þá er hægt að útiloka greiningu á ND, þó verður að hafa í huga að tilvist sykurs og próteina í þvagi eykur sérþyngd þvags.
Ofvöxtur í plasma er meira en 300 mosmól / kg. Venjulega er plasmaþéttni 280-290 mosmól / kg.
Ofnæmi í þvagi (minna en 300 mosmól / kg).
Blóðnatríumlækkun (meira en 155 mekv / l).
Með aðalformi ND er minnst á vasopressín í blóði sermis og með nefrógenforminu er það eðlilegt eða örlítið aukið.
Ofþornunarpróf (próf með þurrum át). G.I. vökvaprófunarprófun Robertson (2001).
Ofþornun áfanga:
- taka blóð vegna osmólalíum og natríum (1)
- safnaðu þvagi til að ákvarða rúmmál og osmólum (2)
- mæla þyngd sjúklings (3)
- stjórn á blóðþrýstingi og hjartsláttartíðni (4)
Síðan skaltu endurtaka skref 1-4 eftir 1 eða 2 klukkustundir með jöfnu millibili, eftir ástandi sjúklings.
Sjúklingnum er óheimilt að drekka, það er einnig mælt með því að takmarka matinn, að minnsta kosti á fyrstu 8 klukkustundum prófsins. Þegar fóðrunin á að fæða ætti ekki að innihalda mikið vatn og auðveldlega meltanleg kolvetni, soðin egg, kornabrauð, fituskert kjöt, fiskur er ákjósanlegur.
Úrtakið stöðvast þegar:
- meira en 5% líkamsþyngdartaps
- óþolandi þorsti
- hlutlægt alvarlegt ástand sjúklings
- aukning á osmólum í natríum og blóði yfir eðlilegum mörkum.

Desmopressin próf. Prófið er framkvæmt strax eftir lok ofþornunarprófsins, þegar náð er hámarks möguleiki á seytingu / verkun innræns vasopressins. Sjúklingnum er gefið 0,1 mg af desmopressini töflu undir tungunni þar til fullkomin uppsog eða 10 μg í æð í formi úðunar. Osmolality í þvagi er mældur fyrir desmopressin og 2 og 4 klukkustundum eftir það. Meðan á prófinu stendur er sjúklingurinn látinn drekka, en ekki meira en 1,5 sinnum rúmmál þvags sem skilst út, í ofþornunarprófi.
Túlkun niðurstaðna við desmopressin: Venjuleg eða frumfjölgun getur valdið þéttni þvags yfir 600-700 mosmól / kg, osmolality blóðs og natríums er innan eðlilegra marka, vellíðan breytist ekki marktækt. Desmopressin eykur nánast ekki osmólalíf þvagsins þar sem hámarksstyrkur þess hefur þegar verið náð.
Við miðlægan ND er osmólalitet í þvagi við ofþornun ekki hærra en osmólum í blóði og er áfram undir 300 mosmól / kg, aukning á osmólum í blóði, aukinn þorsti, þurr slímhúð, hækkun eða lækkun á blóðþrýstingi, hraðtaktur. Með tilkomu desmopressins eykst osmólalegt þvag um meira en 50%. Með nýrnasjúkdómi ND eykst osmólalíf blóðs og natríums, osmólalitet þvags er minna en 300 mosmól / kg eins og við miðlæga ND, en eftir að hafa notað desmopressin eykst osmólalitet þvags nánast ekki (eykst í 50%).
Túlkun niðurstaðna sýnanna er dregin saman í flipanum. .

Tæknilegar rannsóknir:
Mið-ND er talið merki um meinafræði undirstúku-heiladinguls svæðisins. Hafrannsóknastofnunin er valin aðferð til að greina sjúkdóma á undirstúku-heiladinguls svæðinu. Með miðlægan ND hefur þessi aðferð nokkra kosti umfram CT og aðrar myndgreiningaraðferðir.
Hafrannsóknastofnunin er notuð til að bera kennsl á orsakir miðlægs ND (æxla, íferðarsjúkdóma, kyrningasjúkdóma í undirstúku og heiladingli, osfrv. Ef nýrnasjúkdómur með sykursýki er insipidus: kvæm próf eru á nýrnastarfsemi og ómskoðun nýrna. Í fjarveru sjúkdómsbreytinga samkvæmt MRI er mælt með þessari rannsókn) í gangverki, þar sem dæmi eru um að aðal ND birtist nokkrum árum áður en æxli greinist

Vísbendingar um ráðleggingar sérfræðinga:
Ef grunur er um meinafræðilegar breytingar á undirstúku og heiladingli, er bent á samráð við taugaskurðlækni og augnlækni. Ef meinafræði þvagfærakerfis greinist - þvagfæralæknir og þegar staðfest er sálfræðileg afbrigði fjölflæðis er nauðsynlegt að hafa samráð við geðlækni eða taugasálfræðing.

Tilbúningur og seyting geðdeyfðarhormóns

Geðhitastillingarhormónið vasopressin er búið til í legvatns- og paraventricular kjarna í undirstúku. Snerting við neurophysin, fléttan í formi kyrna, er flutt til endanlegra útvíkkana á axonunum í taugaveikiljósinu og miðgildi hækkunar. Í axon endar í snertingu við háræðar, uppsöfnun ADH á sér stað. ADH seyting er háð osmólum í plasma, blóðrúmmáli í blóðrás og blóðþrýstingi. Osmótískt viðkvæmar frumur sem staðsettar eru í nálægt sleglahlutum fremri undirstúku bregðast við breytingum á salta samsetningu blóðsins. Aukin virkni osmoreceptors við aukningu á osmólum í blóði örvar æðardrepandi taugafrumur, frá endum þess sem vasopressin losnar út í almenna blóðrásina. Við lífeðlisfræðilegar aðstæður er osmólum í plasma á bilinu 282–300 mOsm / kg. Venjulega er þröskuldurinn fyrir seytingu ADH osmólalíf í blóðvökva frá 280 mOsm / kg. Lægri gildi fyrir seytingu ADH má sjá á meðgöngu, bráðum geðrofi og krabbameinssjúkdómum. Lækkað osmólum í plasma af völdum neyslu á miklu magni af vökva bælir út seytingu ADH. Með osmólastigsþéttni í plasma sem er meira en 295 mOsm / kg, er aukning á seytingu ADH og virkjun þorsta miðju. Virkjaður miðstöð þorsta og ADH, stjórnað af osmoreceptors í æðaræðinu í fremri hluta undirstúkunnar, hamlar ofþornun líkamans.

Reglugerð um seytingu vasopressins veltur einnig á breytingum á magni blóðs. Með blæðingum hafa rúmmál viðtökur í vinstra atrium veruleg áhrif á seytingu vasopressins. Í æðum virkar blóðþrýstingur í gegnum, sem er staðsettur á sléttum vöðvafrumum í æðum. Æðaþrengandi áhrif vasopressins við blóðmissi eru vegna lækkunar á sléttum vöðvarlagi skipsins sem kemur í veg fyrir fall blóðþrýstings. Með lækkun á blóðþrýstingi um meira en 40% er aukning á stigi ADH, 100 sinnum hærri en grunnþéttni hans um 1, 3. Baroreceptors staðsettir í hálsbólgu sinus og ósæðarboga svara hækkun á blóðþrýstingi, sem að lokum leiðir til lækkunar á seytingu ADH. Að auki tekur ADH þátt í stjórnun á hemostasis, nýmyndun prostaglandína og stuðlar að losun reníns.

Natríumjónir og mannitól eru öflug örvandi áhrif á seytingu vasópressíns. Þvagefni hefur ekki áhrif á seytingu hormónsins og glúkósa leiðir til hömlunar á seytingu þess.

Verkunarháttur mótefnamyndunarhormóns

ADH er mikilvægasti eftirlitsstofninn við vatnsgeymslu og veitir vökvaþéttni í vökva í tengslum við gáttamyndunarhormón, aldósterón og angíótensín II.

Helstu lífeðlisfræðilegu áhrif vasopressins eru að örva endurupptöku vatns í safnspíplum nýrnabarka og medulla gegn osmósuþrýstingsfalli.

Í frumum nýrnapíplanna virkar ADH í gegnum (vasopressin viðtaka af gerð 2), sem eru staðsett á basolateral himnum frumna safnspípunnar. Samspil ADH og leiðir til þess að æðaópressínviðkvæmur adenýlat sýklasa er aukinn og framleiðsla á hringlaga adenósín monófosfat (AMP) aukin. Hringlaga AMP virkjar prótein kínasa A, sem aftur örvar aðlögun vatnsrásarpróteina í augnhimnu frumna. Þetta tryggir flutning á vatni frá holrými safnartúpanna inn í frumuna og lengra: í gegnum prótein vatnsrásanna sem eru staðsett á basolateral himnunni og vatnið er flutt inn í millirými og síðan í æðarnar. Fyrir vikið myndast einbeitt þvag með miklum osmólum.

Osmótískur styrkur er heildarstyrkur allra uppleystra agna. Það er hægt að túlka það sem osmolarity og mæla í osmol / l eða sem osmolality í osmol / kg. Munurinn á osmolarity og osmolality liggur í aðferðinni til að fá þetta gildi. Fyrir osmolarity, þetta er reikniaðferð fyrir styrk grunnsalta í mældum vökva. Formúlan til að reikna út osmolarity:

Osmolarity = 2 x + glúkósa (mmól / l) + þvagefni (mmól / l) + 0,03 x heildarprótein ().

Osmólalíf plasma, þvags og annarra líffræðilegra vökva er osmósuþrýstingurinn, sem fer eftir magni jóna, glúkósa og þvagefnis, sem ákvarðaður er með osmómetrabúnaði. Osmolality er minna en osmolarity eftir stærðargráðu krabbameinsþrýstings.

Með venjulegri seytingu ADH er osmolarity í þvagi alltaf hærra en 300 mOsm / l og getur jafnvel aukist í 1200 mOsm / l og hærra. Með skort á ADH er osmólalíf í þvagi undir 200 mosm / l 4, 5.

Líffræðilegir þættir miðlægs sykursýki insipidus

Meðal meginorsakanna fyrir þróun LPC er arfgeng fjölskylduform sjúkdómsins sem smitast af eða arfgerð. Tilvist sjúkdómsins má rekja í nokkrar kynslóðir og getur haft áhrif á fjölda fjölskyldumeðlima, það er vegna stökkbreytinga sem leiða til breytinga á uppbyggingu ADH (DIDMOAD heilkenni). Meðfæddir líffærafræðilegir gallar við þróun miðju og diencephalon geta einnig verið meginorsök þróunar á lágþrýstingsheilasjúkdómi. Í 50-60% tilvika er ekki hægt að komast að aðal orsök lágþrýstingsverkja - þetta er svokallaður sjálfvakinn sykursýki insipidus.

Meðal efri orsaka sem leiða til þróunar miðtaugakerfis er áverka (heilahristingur, augnskaða, beinbrot í höfuðkúpu) kallað áverka.

Þróun aukastigs NSD getur verið tengd aðstæðum eftir transcranial eða transsphenoidal aðgerðir á heiladingli fyrir heilaæxli svo sem kranafararhormón, pinealoma, germinoma, sem leiðir til samþjöppunar og rýrnunar á aftari heiladingli.

Bólgubreytingar í undirstúku, ofvöðvaofnæmissjúkdómi, trekt, fótleggjum, afturhluta heiladingli eru einnig afleidd orsök þroska á lágum þrýstingi.

Leiðandi þáttur í því að lífræna form sjúkdómsins kemur fyrir er sýking. Meðal bráðs smitsjúkdóma er aðgreindur flensa, heilabólga, heilahimnubólga, tonsillitis, skarlatssótt, kíghósta, meðal langvinnra smitsjúkdóma - berklar, rauðkorna, sárasótt, malaría, gigt 9, 10.

Meðal æðasjúkdóma lágþrýstings taugasjúkdóms eru Skien-heilkenni, skert blóðflæði til taugafækkunar, segamyndun og slagæðagúlp.

LPC getur verið varanlegt eða skammvinnt, allt eftir líffræðilegum stað. Með skemmdum á ofsjáræxlum og paraventricular kjarna batnar ADH aðgerðin ekki.

Þróun nefrógen ND byggist á meðfæddum viðtaka eða ensímröskunum í distal tubules í nýrum, sem leiðir til ónæmis viðtakanna gegn verkun ADH. Í þessu tilfelli getur innihald innræns ADH verið eðlilegt eða hækkað og það að taka ADH útrýma ekki einkennum sjúkdómsins. Nefrogenic ND getur komið fram við langvarandi langvarandi sýkingar í þvagfærum, þvagblöðruhálskirtli (ICD) og blöðruhálskirtilsæxli.

Nefrogenic ND með einkennum getur þróast í sjúkdómum sem fylgja skemmdum á distal túlum í nýrum, svo sem blóðleysi, sarkmeðferð, amyloidosis. Við ástand kalsíumlækkunar minnkar næmi fyrir ADH og endurupptöku vatns minnkar.

Sálfræðileg fjölhringa þróast á taugakerfinu aðallega hjá konum á tíðahvörfum (tafla 1). Aðal tíðni þorsta er vegna starfrænna kvilla í miðju þorsta. Undir áhrifum mikils magns af vökva og aukningu á magni blóðrásar í plasma á sér stað lækkun á ADH seytingu í gegnum baroreceptor vélbúnaðinn. Þvagskort samkvæmt Zimnitsky hjá þessum sjúklingum leiðir í ljós lækkun á hlutfallslegum þéttleika en styrkur natríums og osmólarefni blóðsins er áfram eðlilegur eða minnkaður. Þegar takmarkað er vökvaneysla er vellíðan sjúklinga áfram fullnægjandi, meðan þvagmagnið minnkar og osmolarity þess eykst í lífeðlisfræðilegum marka.

Klínísk mynd af miðlægum sykursýki insipidus

Til að sýna fram á ND er nauðsynlegt að draga úr seytingargetu taugafoxunarinnar um 85% 2, 8.

Helstu einkenni ND eru óhófleg þvaglát og ákafur þorsti. Oft fer rúmmál þvags yfir 5 lítra, það getur jafnvel orðið 8-10 lítrar á dag.

Ofmyndun blóðvökva í blóði örvar miðju þorsta. Sjúklingurinn getur ekki gert án þess að taka vökva í meira en 30 mínútur. Magn vökva sem drukkinn er með vægt form sjúkdómsins nær venjulega 3-5 lítrum, með miðlungs alvarleika - 5-8 lítrar, með alvarlegu formi - 10 lítrar eða meira. Þvaglit er mislitað; hlutfallslegur þéttleiki þess er 1000–1003. Við of mikla vökvainntöku hjá sjúklingum minnkar matarlyst, maginn er of teygður, seyting minnkar, hreyfileiki í meltingarvegi hægir á sér, hægðatregða myndast. Ef um er að ræða skemmdir á undirstúku svæðinu með bólgu- eða áfallaferli, ásamt ND, er hægt að sjá aðra kvilla, svo sem offitu, vaxtarsjúkdóm, galaktorrhea, skjaldvakabrest, sykursýki (DM) 3, 5. Með framvindu sjúkdómsins leiðir ofþornun til þurrrar húðar og slímhúðar, minnkun á munnvatni - og sviti, þróun munnbólgu og nefbólgu. Við verulega ofþornun, almennur slappleiki, hjartsláttarónot byrjar að aukast, blóðþrýstingslækkun er minnst, höfuðverkur magnast hratt, ógleði birtist. Sjúklingar verða pirrir, það geta verið ofskynjanir, krampar, hrunið.