Sykursýki insipidus: einkenni, meðferð, orsakir, einkenni

Sykursýki insipidus er sjúkdómur sem einkennist af mikilli fjölúruu vegna vanhæfni nýrna til að einbeita þvagi vegna skorts eða skertrar verkunar ADH.

Lækkun á seytingu eða verkun ADH fylgir auknu vökvatapi (ND) sem er ástæðan fyrir helstu einkennum sjúkdómsins.

Sykursýki insipidus (ND) er meinafræðilegt ástand þar sem mikið magn þynnts og lágþrýstings þvags tapast.

Orsakir sykursýki insipidus

Fyrsti staðurinn hjá fullorðnum tilheyrir meiðslum í heilaæðum og taugaskurðaðgerðum en æxlisæxli í æxlum er aðallega ríkjandi (kraniopharyngioma, germinoma, glioma, adenoma í heiladingli). Aðrar orsakir geta verið meinvörp illkynja æxla, æðaáverka (hjartaáföll, blæðingar, slagæðagúlpur), sívöðvasár (vefjameðferð, berklar, sarcoidosis), smitsjúkdómar (eitilfrumnasótt, frumubólgavefssýking, heilahimnubólga, heilabólga). Sjálfsofnæmissjúkdómur á taugahroðunarrofi í formi eitilfrumnafíknaræxlisbólgu er sjaldgæfur.

Um það bil 5% sjúklinga eru í fjölskylduformi neurogenic insipidus með sykursýki sem er með óeðlilegan arfleifð. Þessi sjúkdómur orsakast af stökkbreytingu á forgjafargeninu vasopressin, prepropressophysin, sem staðsett er á 20. litningi.

Miðlægur sykursýki insipidus var áður talinn nauðsynlegur hluti af DIDMOAD heilkenni, eða Tungsten heilkenni. Samkvæmt nútíma gögnum kemur þessi afar sjaldgæfa erfðasjúkdóm fram vegna stökkbreytingar á WFS1 geninu á 4. litningi sem kóðar transmembrane prótein tungstamíns, sem tekur þátt í flutningi kalsíumjóna í endóplasmakerfi taugafrumna og ß-frumna í brisi. Helstu einkenni eru insúlínháð sykursýki og versnandi sjónskerðing. Skemmdir á miðtaugakerfinu, þ.mt sykursýki insipidus, þróast síðar (20-30 ár) og ekki hjá öllum sjúklingum.

Ósigur undirstúku-heiladinguls svæðisins við þróun sykursýki insipidus getur stundum komið fram við sjaldgæfa erfðasjúkdóma eins og Lawrence-Moon-Barde-Beadle heilkenni (stutt vexti, offita, andleg vanþróun, hrörnun sjónhimnu litarefna, fjölliðun, hypogonadism og þvagfæraleg frávik) Hesxl umritunarstuðull.

Gestagenic insipidus sykursýki birtist á meðgöngu. Í þessu tilfelli eykur fylgjan sundurliðun ADH, sem framleiðir ensímið cystein amínópeptídasa, sem er hannað til að eyða oxýtósíni, en eyðileggur einnig vasópressín.

Nefrogenic insipidus sykursýki í stækkuðu formi er mun sjaldgæfari undirstúku-heiladingull. Meðfædd nýrnasjúkdómur insipidus er sjaldgæfur erfðasjúkdómur sem orsakast af ónæmi fyrir ADH. X-tengd aðskilnaðarform, sem orsakast af stökkbreytingum í æðopressínviðtaka geninu, er einangruð og sjálfstætt aðskilin og sjálfsfrumun ríkjandi stökkbreytingar í aquaporin-2 geninu (vatnsrás vatnsrásar himnubólunnar í uppsöfnun þekjufrumna) eru enn sjaldgæfari.

Áunnin nýrnasjúkdómur insipidus sýnir sig mun oftar en meðfæddur, en einkennist af minna skærri klínískri mynd og afturkræf truflana. Orsökin oftar en aðrir eru litíumblöndur, sem geta truflað sendingu innanfrumna frá vasopressínviðtökum. Gentamicin, metacyclin, isophosphamide, colchicine, vinblastine tolazamide, fenytoin, norepinephrine (norepinephrine), loop og osmotic þvagræsilyf hafa svipuð áhrif við langvarandi og stórfellda notkun. Hægt er að sjá þætti nýrnasjúkdóms í sykursýki í saltajúkdómum (blóðkalíumlækkun, kalsíumlækkun í blóði), nýrnasjúkdómi (brjóstholssjúkdómur, lungna- og millivefsbólga nýrnabólga, fjölblöðrubólga, þvagblöðruhálskirtli), amyloidosis, mergæxli, sigðfrumublóðleysi og sarcoidosis.

Meingerð sjúkdómsins insipidus

Seytingu vasopressins er stjórnað af fremri undirstúku osmor viðtaka, sem svara sveiflum í osmólalífi sem er minna en 1% af upprunalegu. Náttúrulegt vökvatap (þvag og svitamyndun, öndun) leiðir til smám saman aukningar á osmólum í blóðvökva. Með aukningu þess í 282–285 mosm / kg byrjar seyting vasópressíns að aukast. Óhófleg vökvainntaka og minnkun á osmólum í plasma, aftur á móti, hamlar seytingu ADH, sem leiðir til mikillar lækkunar á vatnsupptöku og aukinnar þvagmyndunar.

Central (neurohypophysial) sykursýki insipidus

Í miðlægum hjartadrepi kemur fram hypotonic polyuria sem stafar af algerum eða tiltölulegum skorti á ADH seytingu, þrátt fyrir fullnægjandi örvun seytingar og eðlileg nýrnasvörun við ADH. Mið-ND er skipt í undirtegundir.

Það fer eftir stigi ADH skorts:

• heill miðlægur ND einkennist af fullkominni vanhæfni til að mynda eða seyta ADH,
• ófullkomin miðlæg ND einkennist af ófullnægjandi myndun eða seytingu ADH.

Fer eftir arfgengi:

• fjölskyldu miðlægur ND er sjaldgæf meinafræði, erft af sjálfstætt ráðandi gerð með ýmis flæðimynstur og þróast í bernsku, flestir erfðagallar eru tengdir breytingu á uppbyggingu neurophysin sameindarinnar sem truflar líklega innanfrumu flutninga á prohormóni,
• áunnin aðal ND myndast af ýmsum ástæðum.

Orsakir miðlægs sykursýki insipidus

Aðal ND (ekki aflað)

Secondary ND (keypt)

Nefrogenic insipidus

Það einkennist af stöðugu lágþrýstingsþvagþurrku, þrátt fyrir nægilegt magn ADH, og gjöf utanaðkomandi ADH hefur hvorki áhrif á rúmmál þvags sem skilst út eða osmolar þess. Nefrogenic ND er skipt í undirtegundir.

Það fer eftir stigi ADH skorts.

• Heill nýrnasjúkdómalyf í nefi einkennist af fullkominni vanhæfni til að bregðast við æðópressíni, jafnvel í lyfjafræðilegum skömmtum.
• Ófullkominn nefrógen ND einkennist af getu til að bregðast við lyfjafræðilegum skömmtum af vasópressínlyfjum.

Fer eftir arfgengi.

• Arfgengur nýrnasjúkdómur í nefi kemur fram vegna stökkbreytinga á tveimur mismunandi svæðum. Í 90% tilvika veldur stökkbreytingin broti á virkni vasópressíns V₂viðtaka um nýrnapípluna. Erfðaferli X-tengd, samdráttur, kvenkyns arfblendinn stökkbreytingarberi getur haft væg einkenni skert umbrot vatns með næturþurrð, niðurdrepi og undirnormal sérþyngd þvags. Hjá 10% fjölskyldna með arfgengan ND greinist stökkbreyting í aquaporin-2 geninu sem staðsett er á litningi 12, svæði q13. Erfðir með þessari stökkbreytingu geta verið sjálfhverfur víkjandi eða ráðandi.
• Áunnið ND kemur oftast til vegna blóðkalíumlækkunar eða blóðkalsíumlækkunar. Í báðum tilvikum er virkni aquaporin-2 í nýrum bæld. Litíum hefur svipuð áhrif. Bráð nýrnabilun og þvagfæratruflanir geta verið flóknar vegna þróunar nýrnabólgu ND.

Ástæður fyrir áunnið nefrógen ND

Aðal fjölhring

Við frumfjölgun geislameðferðar eykst upphaflega neysla vökva, sem kalla má „misnotkun“ á vökvanum, sem er þegar í öðru lagi fylgt fjölmigu og lækkun á osmólum í blóði. Aðal fjölhringi er skipt í tvenns konar.

• Mismunandi ND, þar sem osmósuþröskuldurinn til að örva ADH seytingu er haldið á eðlilegu stigi, en óvenju lágt osmósuþröskuldur fyrir örvun þorsta þróast. Þetta brot leiðir til stöðugrar blóðþrýstingslækkunar, þar sem osmósun í sermi er haldið undir viðmiðunarmörkum fyrir örvun seytingu ADH.
• Sálfræðileg fjölhringa, þar sem um er að ræða paroxysmal aukna neyslu vatns, sem vekur sálræna þætti eða geðsjúkdóma. Ólíkt geðrofi, sem eru í geðrofi, er í þessum tilvikum engin lækkun á osmósuþröskuldinum til að örva þorsta.

Einkenni og merki um sykursýki insipidus

Eins og getið er eru helstu einkenni sykursýki insipidus þorsti, fjöl þvaglát og fjölpípa (óháð tíma dags). Sjúklingar kjósa oft að drekka kalt vatn eða kældan drykk. Næturþyrst og fjölþvætti trufla svefninn og andlegur árangur og andleg virkni minnkar. Stöðug notkun stórs magns af vökva leiðir smám saman til truflunar á maga og minnkar seytingu kirtla, skert hreyfigetu í meltingarvegi.

Upphaf aldurs áunninna sykursýki insipidus getur verið hvaða sem er, en í meðfæddum formum þess eru ákveðin mynstur.

Greining á sykursýki insipidus

Að ákvarða orsök fjölúru veldur ekki sérstökum vandamálum en stundum er það erfitt verkefni. Þannig er uppgötvun sykursýki hjá sjúklingi með fjölþvætti skýrt til kynna orsök þess. Tilvist geðsjúkdóms hjá sjúklingi í samsettri meðferð með lágþrýstingsmiguþvætti bendir til fyrst og fremst (geðrofsfræðilegs) fjölflæðis. Aftur á móti útilokar lágþrýstingspólúuría á bak við aukna osmósemina í plasma og mikið natríum í sermi sjúkdómsgreining á frumfjölgun. Þegar polyuria kemur fram eftir aðgerð eða áverka á undirstúku-heiladinguls svæðinu, er greining miðlægs ND næstum augljós. Í tilvikum sem ekki eru augljós eru sérstök próf æskileg.

Eftir skurðaðgerð á undirstúku-heiladingli eða meiðslum þess, kemur brot á vatnsjafnvægi venjulega fram í þremur áföngum.

• Fyrsti áfangi tímabundins ND er tengdur axonal losti og vanhæfni taugafrumna til að mynda verkunarmöguleika. Það birtist á fyrsta sólarhringnum eftir meiðsli og leysist innan nokkurra daga.
• Annar áfanginn birtist með ADH ofvextiheilkenni, á sér stað 5-7 dögum eftir meiðslin og tengist losun ADH frá taugafrumum sem mynda ADH sem eru eyðilögð vegna áverka (trophic truflun, blæðing).
• Þriðji áfanginn er þróun miðlægs ND, þegar meira en 90% frumanna sem framleiða ADH eru eytt með áverka.

Augljóslega er ekki greint frá þriggja fasa gangverki hjá öllum sjúklingum - hjá sumum sjúklingum getur aðeins fyrsti áfanginn þróast, hjá öðrum - fyrsta og annan, og hjá sumum sjúklingum lýkur heilaskaða með miðlæga ND.

Meginreglan um greiningu miðlægs ND er dregin úr því að allar aðrar mögulegar orsakir ND eru útilokaðar. Einkum staðfestir lækkun á magni þvags sem tekin er með vasópressíni ekki greiningu á miðlægum ND, þar sem slík viðbrögð eiga sér stað í frumfjölgun, hjá sjúklingum eftir heilaaðgerð, og hjá sjúklingum með jákvætt vatnsjafnvægi, í seinna tilvikinu getur vatnsgeymsla jafnvel eitrun vatns. Sértæk greiningarsamsetning fyrir miðlæga nýrnasjúkdóminn er sambland af blóðþrýstingslækkandi þvagi gegn eðlilegu eða örlítið hækkuðu osmósu í blóði og mjög lágu ADH stigi í blóði. Ólíkt frumfjölgun, þar sem aldrei er aukin osmósun í blóði, og stundum er það jafnvel skert.

Próf vegna vatnsstakmarkana

Við prófunina með takmörkun vatns er neysla á ekki aðeins vatni, heldur einnig öllum öðrum vökva útilokuð til að valda ofþornun líkamans og mynda þar með nægilega öflugt áreiti til að hámarks örva ADH. Tíminn við að takmarka vökvainntöku fer eftir tíðni vökvataps í líkamanum og venjulega varir prófið frá 4 til 18 klukkustundir. Mælt er með því að framkvæma prófið í herbergi þar sem engin vatnsból er til. Áður en prófið hefst ætti sjúklingurinn að pissa og eftir það verður að vega það. Frá þessari stundu er fylgst með líkamsþyngd sjúklings á klukkutíma fresti, rúmmál þvags sem skilst út er skráð og osmolarity þvags ákvarðað klukkutíma fresti. Prófinu er slitið í eftirfarandi tilvikum:

• þyngdartap náði 3%,
• sjúklingurinn sýndi merki um óstöðugleika í starfsemi hjarta- og æðakerfisins,
• stöðugleika í osmósu í þvagi (sveiflur í osmósu í þremur hlutum í röð í þvagi fer ekki yfir 30 mOsm / kg),
• blóðnatríumlækkun þróaðist (meira en 145 mmól / l).

Um leið og osmósuþolið hefur náð jafnvægi eða sjúklingurinn hefur misst meira en 2% af líkamsþyngd eru eftirfarandi blóðrannsóknir gerðar:

• natríuminnihald
• osmolarity
• vasopressin styrkur.

Eftir það er sjúklingnum sprautað með arginín-vasopressiner (5 einingar) eða desmopressin (1 mg) undir húð, og osmolarity þvags og rúmmál hans skoðað 30, 60 og 120 mínútum eftir inndælinguna. Hæsta osmólsgildi (hámark) er notað til að meta svörun við lyfjagjöf arginín-æðardrepandi. Til að hægt sé að ljúka rannsókninni er nauðsynlegt að rannsaka osmósuþéttni í upphafi prófsins, síðan - áður en arginín-vasopressín eða desmopressin er tekið upp og eftir lyfjagjöf.

Hjá sjúklingum með alvarlega fjölúruu (meira en 10 l / dag) er mælt með því að hefja prófið á fastandi maga á morgnana og það er framkvæmt undir nánu eftirliti með ástandi sjúklings af sjúkraliðum. Ef polyuria er í meðallagi, þá er hægt að hefja prófið frá 22 klukkustundum þar sem vökvatakmörkun getur verið í 12-18 klukkustundir.

Fyrir prófið, ef mögulegt er, ætti að hætta lyfjum sem hafa áhrif á myndun og seytingu ADH. Koffínbundnum drykkjum, svo og áfengi og reykingum, er aflýst að minnsta kosti 24 klukkustundum fyrir prófið. Meðan á prófinu stendur er nauðsynlegt að fylgjast vel með sjúklingnum, sérstaklega einkenni sem geta örvað seytingu vasópressíns á grundvelli eðlilegs osmóls (td ógleði, slagæðaþrýstingsfalls eða æðavagalviðbragða).

Heilbrigt. Hjá heilbrigðu fólki hámarkar vatnsskilning seytingu ADH og veldur hámarksþéttni þvags. Fyrir vikið mun innleiðing viðbótar ADH eða hliðstæða þess ekki leiða til aukningar á osmósuþéttni meira en 10% í þegar þéttu þvagi.

Aðal fjölhring. Þegar osmolarity í þvagi eykst ekki hærra stig en osmolarity í blóði, er aðal fjölliðun útilokuð, nema að vökvainntaka sem sjúklingurinn leynir meðan á prófinu stendur er algerlega útilokaður. Í þessu síðara tilviki eykst hvorki osmósu í blóði né osmósun í þvagi á fullnægjandi hátt meðan á vatnsþrengingarprófi stendur.Annar vísbending um að prófunarhættinum sé ekki fylgt er misræmið milli gangverks líkamsþyngdar og taps á vökvamagni hjá líkamanum - prósentustig vatnsmassataps miðað við líkamsþyngd sjúklings ætti að meira og minna samsvara hlutfalli líkamsþyngdartaps meðan á prófinu stóð.

Full ND. Í bæði miðlægum og neffrumumeðferð, þegar um er að ræða algeran ND, er osmólarni þvags ekki meiri en osmólarni í plasma við lok prófsins með vatnsþrengingu. Samkvæmt viðbrögðum við gjöf arginín-vasopressins eða desmopressins er hægt að aðgreina þessar tvær gerðir af ND. Með nýrnasjúkdómalyfjum er lítilsháttar aukning á osmósu mögulega eftir gjöf arginín-vasopressins eða desmopressins, en ekki meira en 10% sem náðst við lok ofþornunartímabilsins. Með miðlægum ND veldur gjöf arginín-vasopressins aukningu á osmósuþéttni í þvagi um meira en 50%.

Ófullkomin ND. Hjá sjúklingum með ófullkomið ND, bæði þegar um er að ræða miðtaugakerfi og nýrnasjúkdóm í neffrumum, getur osmolarity í þvagi farið yfir osmolarity í blóði í lok prófsins með vatnsbólu. Á sama tíma, með miðlæga ND, er plasmaþéttni ADH lægri en búast mætti ​​við með stigi osmóls, en með nefrógen ND eru þau fullnægjandi hvert fyrir annað.

Innrennsli með natríumklóríð með háþrýstingi

Þessi aðferð gerir kleift að greina ófullkomið ND frá frumfjölkunaræxli.

Aðferð og túlkun

Við þetta ögrandi próf er 3% natríumklóríðlausn sprautuð í bláæð með 0,1 ml / kg á mínútu í 1-2 klukkustundir. Þá er ADH innihaldið ákvarðað þegar stigið á osmolarity og plasma natríum nær ekki> 295 mOsm / l og 145 mEq / l, hver um sig.

Hjá sjúklingum með nýrnasjúkdóm í neffrumum eða aðal fjölliðaflogi er aukning á ADH í sermi til að bregðast við aukningu á osmósu og eðlileg og hjá sjúklingum með miðlæga nýrnasjúkdóminn, er óeðlileg aukning á ADH seytingu skráð eða er engin.

Réttarmeðferð

Þessi aðferð gerir kleift að greina ófullkominn miðlægan ND frá ófullnægjandi nefrógen ND.

Aðferð og túlkun

Úthlutaðu prufumeðferð með desmopressini í 2-3 daga. Meðferð þessi útrýma eða dregur úr einkennum miðlægs ND og hefur ekki áhrif á gang nýrnabólgu ND. Í aðalfjölgun geðrofs hefur skipun prufumeðferðar ekki áhrif á vatnsnotkun, þó að stundum með miðlæga hjartadrepið geti sjúklingurinn haldið áfram að neyta aukins vatnsmagns.
Í fyrsta lagi ættir þú að ganga úr skugga um að sjúklingurinn sé með polyuria.

Sjúklingurinn situr hjá við neyslu vökva þar til líkamsþyngd minnkar um meira en 5% af upphafsstærð eða þorsti verður óbærilegur. Til þess er í flestum tilfellum 8-12 klukkustundir nóg. Hjá heilbrigðu fólki, við þessar aðstæður, verður smám saman minnkun á magni og aukning á styrk og hlutfallslegri þéttni þvags, en hjá sjúklingum með sykursýki insipidus breytist magn þvags sem skilst út ekki verulega, og osmólalyf þess er ekki meira en 300 mos / l Aukning á osmólalífi í þvagi upp í 750 mosm / l bendir til taugafrumna insipidus.

Þegar greining á nýrnasjúkdómi með sykursýki þarf að greina þarf ítarleg skoðun á ástandi nýrna, að undanskilinni truflun á salta.

Nákvæm safn fjölskyldusögu, athugun á aðstandendum sjúklingsins gerir okkur kleift að greina og greina meðfædd form sykursýki insipidus.

Meðferð við sykursýki insipidus

Fullnægjandi vatnsinntaka

Sjúklingar með væga einkenni ND (dagleg þvagræsing fer ekki yfir 4 l) og varðveittur þorsti finnst ekki þurfa að ávísa lyfjameðferð, það er nóg til að takmarka ekki vökvainntöku.

Mið ND. Ávísaðu hliðstæðum vasopressins - desmopressin.

Laga aðallega á V.₂-viðtökur í nýrum og lítil áhrif á V viðtaka₁ vasópressín í skipunum. Fyrir vikið hefur lyfið minnkað háþrýstingsáhrif og sykursýkislyf eru aukin. Að auki hefur hann aukinn helmingunartíma.

Hægt er að ávísa lyfinu 2 sinnum á dag í jöfnum skömmtum og virkur skammtur hjá mismunandi sjúklingum er mjög breytilegur:

• skammtur til inntöku, 100-1000 míkróg á dag,
• skammtur í bláæð í 10-40 míkróg / dag,
• skammtur undir húð / í vöðva / í bláæð, 0,1 til 2 míkróg á dag.

Nefrogenic ND

• Úrræða sjúkdómsins (efnaskipti eða lyf) er eytt.
• Stórir skammtar af desmopressini eru stundum árangursríkir (til dæmis allt að 5 míkróg í vöðva).
• Neysla á viðunandi magni af vökva.
• Tíazíð þvagræsilyf og prostaglandín hemlar, svo sem indómetasín, geta verið áhrifarík.

Sálfræðileg fjölhringa er erfitt að meðhöndla og þarfnast meðferðar geðlæknis.

Ef miðlægur sykursýki insipidus myndast á bak við hugsanlegar afturkræfar breytingar á undirstúku-heiladinguls svæðinu, skal gera tilraun til æxlunarmeðferðar (skurðaðgerð eða geislameðferð við krabbameinslyfjum, bólgueyðandi meðferð við sarkmeðferð, heilahimnubólgu, osfrv.).

Ekki hefur enn verið þróað jafn áhrifarík meðferð við nýrnasjúkdómi insipidus. Ef mögulegt er, ætti að eyða orsök áunnins sjúkdóms (til dæmis, minnka skammtinn af litíumblöndu). Sjúklingum er sýnt fullnægjandi vökvauppbót, takmörkun á salti.

Horfur fyrir insipidus sykursýki

Sykursýki insipidus eftir taugaskurðaðgerðir og áverka í heilaáverkum er oft tímabundið, sjálfsprottnum fyrirmælum um sjálfvakta tegund sjúkdómsins er lýst.

Horfur sjúklinga með áunnið taugasykursýki insipidus eru að jafnaði ákvörðuð af undirliggjandi sjúkdómi sem leiðir til skemmda á undirstúku eða taugaveikilosun og samhliða skertri adrenogypophysis.